Hızlı Özet
Uterin myomlar (leiomyom, fibrom), rahim düz kaslarından köken alan iyi huylu tümörlerdir. ICD-10 sınıflandırmasında D25 kodu altında yer alan myomlar, üreme çağındaki kadınların yaklaşık yüzde 20-40'ında saptanır; menopoz yaşına yaklaştıkça sıklık artar. Etiyolojisinde genetik yatkınlık, hormonal (östrojen, progesteron) uyarı ve büyüme faktörlerinin kompleks etkileşimi yer alır.
Myomların klinik önemi yerleşim, boyut ve sayıya bağlıdır. Yerleşim yerine göre üç ana tipe ayrılırlar: submüköz (rahim iç boşluğuna komşu), intramural (rahim duvarının içinde) ve subseröz (rahmin dış yüzeyinde). FIGO sınıflandırması bu tipleri sekiz alt gruba ayırarak ayrıntılı tanımlar. Fertiliteyi en çok submüköz ve kaviteyi deforme eden intramural myomlar etkiler; subseröz myomlar genellikle fertiliteyi etkilemez.
Tanı, transvajinal ultrasonografi ile başlar; saline infüzyon sonografisi (SIS) ve histeroskopi kavite değerlendirmesinde, MRI ise çok sayıda myom ve cerrahi planlamada değerlidir. Tedavi seçenekleri; asemptomatik olgularda izlem, semptom varlığında medikal tedavi (NSAID, hormonal ajanlar, GnRH analogları), cerrahi seçenekler (histeroskopik rezeksiyon, laparoskopik/açık myomektomi, histerektomi) ve non-cerrahi yaklaşımlar (uterin arter embolizasyonu, HIFU) şeklinde sıralanır.
Bu bölüm; myomların tanımından klinik tablolarına, tanı yöntemlerinden tedavi seçeneklerine ve IVF üzerindeki etkilerine kadar geniş bir çerçeveyi güncel bilimsel kaynaklarla sunar. Bilgilendirme amaçlıdır; kişisel değerlendirme için kadın hastalıkları ve doğum ile üreme endokrinolojisi uzmanlarına başvurulması gerekir.
Uterin Myom Nedir?
Uterin myom, rahmin düz kas tabakasından (miyometrium) köken alan monoklonal, iyi huylu bir tümördür. Histolojik olarak düzensiz biçimde düzenlenmiş düz kas liflerinden ve kollajen lif matriksten oluşur. Her bir myom tek bir düz kas hücresinin klonal çoğalmasından gelişir; bu nedenle aynı rahimde farklı boyut ve yerleşimlerde birden fazla myom bulunabilir.
Myomlar östrojen ve progesterona duyarlı hormon-bağımlı yapılardır. Reprodüktif dönemde büyüme eğilimindedirler; menopozla birlikte hormonal uyarı azaldığı için çoğu küçülür ve semptomları geriler. Gebelikteki yüksek hormonal ortamda büyüme görülebilir.
Etiyoloji ve Risk Faktörleri
Myom gelişiminde genetik yatkınlık en önemli faktörlerdendir. Afrikalı kökenli kadınlarda 2-3 kat daha sık görülür. Diğer risk faktörleri:
- Aile öyküsü
- Erken menarş
- Nulliparite
- Obezite
- Yüksek kırmızı et tüketimi
- D vitamini eksikliği
- Alkol (özellikle bira)
- Hipertansiyon
Koruyucu faktörler arasında multiparite, geç menarş, uzun süreli oral kontraseptif kullanımı, sigarayı bırakma ve sebze-meyve ağırlıklı beslenme sayılabilir.
Moleküler Patogenez
Myomlarda MED12 geni mutasyonları en sık (yüzde 60-70) saptanan moleküler değişikliktir. HMGA2 ektopi, FH gen mutasyonları ve COL4A5/A6 değişiklikleri de tanımlanmıştır. Büyüme faktörleri (IGF, EGF, TGF-β) ve anjiogenez ile ilgili moleküller myom büyümesinde rol oynar.
Myom Tipleri ve FIGO Sınıflandırması
Yerleşim yerine göre üç temel tip tanımlanır:
Submüköz Myomlar
Endometriumun hemen altında yerleşen ve rahim kavitesine bası yapan veya kaviteye uzanan myomlardır. Kaviteyi deforme ederler ve fertilite üzerinde en belirgin olumsuz etkiyi bunlar yapar. Ağır menstrüel kanama, anovulatuar kanama, tekrarlayan düşük ve implantasyon başarısızlığı ile ilişkilidir.
İntramural Myomlar
Rahim duvarının kas tabakası içinde yer alırlar. Boyut ve sayılarına göre kaviteyi deforme edebilirler. Kaviteyi etkileyen intramural myomlar fertiliteyi olumsuz etkiler. Küçük ve kaviteye uzak intramural myomların etkisi tartışmalıdır.
Subseröz Myomlar
Rahmin dış yüzeyinden (serosa) dışa doğru büyüyen myomlardır. Pedinküllü (saplı) formları da vardır. Genellikle fertiliteyi etkilemezler; yalnızca büyük olup komşu organlara bası yapan veya torsiyon riski olan subseröz myomlar cerrahi adayıdır.
FIGO Sınıflandırması
FIGO, myomları yerleşim yerine göre 0-8 arasında sınıflandırır. Bu sınıflandırma cerrahi planlamayı yönlendirmede özellikle değerlidir.
| Tip | Tanım |
|---|---|
| 0 | Pedinküllü intrakavitar (tamamen kavite içi) |
| 1 | Submüköz, <%50 intramural uzanım |
| 2 | Submüköz, ≥%50 intramural uzanım |
| 3 | 100% intramural, endometriuma komşu |
| 4 | İntramural |
| 5 | Subseröz, ≥%50 intramural uzanım |
| 6 | Subseröz, <%50 intramural uzanım |
| 7 | Subseröz, pedinküllü |
| 8 | Diğer (servikal, parazit, geniş ligament) |
Klinik Tablo ve Semptomlar
Myomların büyük kısmı asemptomatiktir ve rutin jinekolojik muayenede veya başka nedenle yapılan değerlendirmede saptanır. Semptom varlığı; myomun tipi, boyutu, sayısı ve yerleşimine bağlıdır.
Menstrüel Kanama Bozuklukları
En sık semptom ağır ve uzun süren menstrüel kanamadır (menoraji). Submüköz myomlar en sık neden olurken, büyük intramural myomlar da kavite yüzeyini artırarak kanamaya yol açabilir. Uzun dönemde demir eksikliği anemisi gelişir.
Bası Semptomları
Büyük myomlar komşu organlara bası yaparak:
- Sık idrara çıkma, noktüri (mesaneye bası)
- Kabızlık, disşezi (rektuma bası)
- Hidronefroz (üretere bası)
- Bacaklarda ödem (iliak venlere bası)
Ağrı
Kronik pelvik ağrı, akut myom dejenerasyon ağrısı (kırmızı dejenerasyon özellikle gebelikte), pedinküllü myomun torsiyonu akut ağrı yapabilir. Disparoni arka duvar myomlarında görülebilir.
İnfertilite
Myomlu kadınların yaklaşık yüzde 5-10'unda myom, infertilitenin tek nedenidir. Çok daha büyük bir kısımda ek faktör olarak yer alır.
Gebelik Komplikasyonları
Myomlu gebelerde erken doğum, malprezentasyon (breş), plasenta previa, postpartum kanama ve sezaryen oranı artmıştır.
Nadir Semptomlar
- Hızlı büyüme: Sarkom kuşkusu yaratır
- Masif kanama: Acil durum
- İnfertilite dışı üreme sonuçları: Tekrarlayan düşük
Myom Tanısı
Transvajinal Ultrasonografi
Temel tanı aracıdır. Yüksek hassasiyetle myom boyutu, sayısı ve yerleşimini gösterir. Doppler ile vaskülarizasyon değerlendirmesi yapılabilir. 3D ultrasonografi kavite ilişkisini daha iyi gösterir.
Saline Infüzyon Sonografisi (SIS)
Rahim kavitesine tuzlu su verilerek ultrasonografik değerlendirme yapılır. Submüköz myomların ve kavite deformasyonunun saptanmasında TV-USG'ye göre daha hassastır. Ayaktan uygulanabilen bir incelemedir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)
Çok sayıda myom, büyük boyutlar, atipik yerleşim ve cerrahi planlama için değerlidir. Adenomyozis ile ayırıcı tanı için de kullanılır. Sarkom şüphesinde yararlıdır.
Histeroskopi
Submüköz myomların hem tanısında hem tedavisinde altın standarttır. Ofis ortamında diagnostik, ameliyathane ortamında operatif uygulanabilir.
Laparoskopi
Subseröz myomların değerlendirilmesi ve cerrahi tedavisinde kullanılır.
Ayırıcı Tanı
Myomun görülmesi şunlarla karıştırılabilir veya birlikte olabilir:
- Adenomyozis
- Endometrial polip
- Uterin sarkom (nadir, hızlı büyüme, MRI'da farklı bulgular)
- Ovaryan kitle (pedinküllü subseröz myomu karıştırabilir)
Myom ve Fertilite
Myom-fertilite ilişkisi, tıp literatüründe uzun süredir tartışılan bir konudur. Günümüz konsensüsüne göre etki, myomun yerleşimine güçlü biçimde bağlıdır.
Submüköz Myomlar (FIGO 0-2)
Submüköz myomların fertiliteyi olumsuz etkilediği ve histeroskopik rezeksiyonun gebelik oranlarını artırdığı kanıtlanmıştır. Mekanizmalar:
- Kavite deformasyonu, implantasyon yüzeyinin bozulması
- Endometrial kan akımında değişiklik
- Embriyoloji için uygun olmayan lokal inflamatuar ortam
- Rahim kasılmalarında düzensizlik
Meta-analizler, submüköz myom rezeksiyonunun IVF canlı doğum oranlarını belirgin biçimde artırdığını göstermiştir.
İntramural Myomlar (FIGO 3-4)
Kaviteyi etkileyen intramural myomların (özellikle 4-5 cm üzeri) fertilite üzerinde olumsuz etkisi olabilir. Kaviteye komşu FIGO tip 3 intramural myomlarda cerrahi önerilir. Kaviteden uzak, küçük (<4 cm) intramural myomlarda veri tartışmalıdır; olası yararlar ve cerrahi riskler dengelenir.
Subseröz Myomlar (FIGO 5-7)
Genellikle fertiliteyi etkilemezler. Rutin olarak cerrahi önerilmez. İstisnalar; çok büyük boyut, torsiyon riski, komşu organlara bası ve semptomatik durumlardır.
Myom-Fertilite Özet Tablosu
| FIGO Tipi | Fertilite Etkisi | Cerrahi Kararı |
|---|---|---|
| 0-2 (Submüköz) | Belirgin olumsuz | Histeroskopik rezeksiyon önerilir |
| 3 (Kaviteye komşu intramural) | Olumsuz | Cerrahi önerilebilir |
| 4 (İntramural, ≥4 cm) | Olası olumsuz | Bireysel değerlendirme |
| 4 (İntramural, <4 cm, kavite uzak) | Muhtemelen etkisiz | Rutin cerrahi gerekmez |
| 5-7 (Subseröz) | Genellikle etkisiz | Semptom varsa cerrahi |
Medikal Tedavi
Medikal tedavi; semptom kontrolü, cerrahi öncesi hacim küçültme ve cerrahi kontrendikasyonunda kullanılır. Fertilite planlayan hastalarda genellikle cerrahi tedavi tercih edilir.
NSAID ve Traneksamik Asit
NSAID'ler ağrı ve kanama için; traneksamik asit özellikle kanama kontrolü için kullanılır. Fertilite planı olan hastalarda kısa süreli kullanımla desteklenebilir.
Oral Kontraseptifler
Menstrüel kanamayı azaltır, anemiyi düzeltir. Fertilite denemesi sırasında kullanılmaz.
Levonorgestrel Intrauterin Sistem (LNG-IUS)
Kanamayı belirgin biçimde azaltır. Büyük submüköz myom varlığında yerleşim sorunu olabilir.
GnRH Agonistleri
Hipogonadotropik hipogonadizm yaratarak myom hacmini 1-3 ayda %30-50 küçültebilir. Preoperatif kullanımla açık cerrahinin laparoskopiye dönüşümünü sağlayabilir. Uzun süreli kullanımda hipoöstrojenik yan etkiler (sıcak basmaları, kemik kaybı) nedeniyle "add-back" tedavi eklenir.
GnRH Antagonistleri (Relugoliks, Elagoliks)
Yeni pratiğe giren ajanlardır. Ağır menstrüel kanamayı azaltır, myom hacmini küçültür. Genellikle ilave östrojen-progesteron ile kombine kullanılır.
SPRM (Ulipristal Asetat)
Progesteron reseptör modülatörüdür. Karaciğer toksisitesi uyarıları nedeniyle bazı ülkelerde kullanımı kısıtlanmıştır; uygulama bölgesel düzenlemelere göre değişir.
Cerrahi Tedavi
Histeroskopik Rezeksiyon (Myomektomi)
Submüköz myomların standart cerrahisidir. Rezektoskop veya morsellasyon sistemleriyle transvajinal olarak rahme ulaşılır ve myom çıkarılır. Fertilite korunur, genel anesteziyle kısa sürede yapılır ve hızlı iyileşme sağlar. Büyük submüköz myomlarda iki seansta tamamlanabilir.
Laparoskopik Myomektomi
İntramural ve subseröz myomların çıkarılması için tercih edilen yaklaşımdır. Açık cerrahiye göre daha az kan kaybı, daha kısa hastanede kalış ve daha hızlı iyileşme sunar. Çok sayıda veya çok büyük myomda açık cerrahi gerekebilir.
Açık (Laparotomik) Myomektomi
Çok sayıda, çok büyük veya ulaşımı güç myomlarda tercih edilir. Rahim duvarı kapatılması daha güvenlidir; bu nedenle gelecekteki gebeliklerde rüptür riski açısından hâlâ önemli bir seçenek olarak tartışılır.
Myomektomi ve Gebelik
Myomektomi sonrası gebelikte uterin rüptür riski söz konusudur. Risk özellikle tam kat kesi yapılan, kavite girilen ve derin intramural myomektomilerde yükselir. Bu nedenle:
- Myomektomi sonrası 3-6 ay gebelik denememesi önerilir (bazı merkezlerde daha uzun).
- Gelecek gebelikte yakın takip ve sıklıkla sezaryen tercihi söz konusudur.
Histerektomi
Rahmin tamamen çıkarılmasıdır. Fertilite beklentisi olmayan, semptomatik, çok sayıda myomu bulunan kadınlarda ve malignite şüphesi varsa düşünülür.
Non-Cerrahi Yaklaşımlar
- Uterin arter embolizasyonu (UAE): İnterventif radyoloji eşliğinde myom besleyici damarların tıkanmasıdır. Fertilite korunabilse de uzun dönem fertilite sonuçları tartışmalıdır; fertilite planlayan hastalarda rutin önerilmez.
- Yüksek yoğunlukta odaklanmış ultrason (HIFU) / MR rehberliğinde HIFU: Seçilmiş olgularda uygulanabilen noninvaziv yöntem. Fertilite sonuçları sınırlıdır.
IVF Öncesi Myom Yönetimi
Submüköz Myomlar
IVF öncesi histeroskopik rezeksiyon önerilir. Meta-analizler bu yaklaşımın implantasyon ve canlı doğum oranlarını artırdığını göstermiştir.
Kaviteye Komşu İntramural Myomlar
Bireysel değerlendirme yapılır. Genellikle cerrahi düşünülür.
Kaviteyi Etkilemeyen Büyük İntramural Myomlar (≥4-5 cm)
Veri tartışmalıdır. Bazı meta-analizler IVF sonuçlarında hafif azalma gösterse de cerrahinin riskleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Hasta yaşı, over rezervi, myom sayısı, önceki IVF sonuçları birlikte değerlendirilir.
Küçük Kaviteyi Etkilemeyen İntramural Myomlar (<4 cm)
Cerrahi genellikle önerilmez. Doğrudan IVF ile devam edilir.
Subseröz Myomlar
Cerrahi genellikle gerekmez.
IVF ve Myom Yönetim Özet Tablosu
| Myom Durumu | IVF Öncesi Yaklaşım |
|---|---|
| Submüköz (FIGO 0-2) | Histeroskopik rezeksiyon |
| FIGO 3 | Cerrahi önerilir |
| FIGO 4, ≥4-5 cm | Bireysel değerlendirme |
| FIGO 4, <4 cm, kavite uzak | Doğrudan IVF |
| FIGO 5-7 (Subseröz) | Doğrudan IVF |
| Büyük veya semptomatik subseröz | Semptom kontrolü, seçici cerrahi |
Gebelikte Myom
Gebelikte myom davranışı değişkendir. Bazı myomlar hormonal etki ile büyürken, bazıları boyut değiştirmez. Hızlı büyüyen myomlarda kan desteği azalabilir ve "kırmızı dejenerasyon" adı verilen iskemik değişim olabilir; şiddetli ağrı ve bulantı yapar. Genellikle analjezik ve destekleyici tedaviyle yönetilir.
Gebelik Komplikasyonları
- Tekrarlayan düşük (özellikle submüköz)
- Plasenta yerleşim anomalileri
- Erken doğum
- Malprezentasyon
- Sezaryen sıklığı
- Postpartum kanama
Gebelikte Cerrahi
Gebelikte myomektomi genellikle önerilmez; ciddi komplikasyon (dejenerasyon, torsiyon) varlığında seçilmiş olgularda yapılabilir. Sezaryen sırasında rutin myomektomi kanama riskini artırdığı için dikkatli yapılır.
Uterin Sarkom Kuşkusu
Uterin sarkomlar çok nadirdir (myomlara oranı 1:1000'den düşük). Hızlı büyüme, postmenopozal büyüme, atipik MRI bulguları (belirsiz sınır, nekroz, erken kontrastlanma) şüpheyi artırır. Morselasyon teknikleri nedeniyle şüpheli olgularda açık cerrahi önerilir.
Sık Sorulan Sorular
Myomum var, ameliyat olmalı mıyım?
Karar semptomlar, myom tipi, boyut, sayı ve fertilite planına göre verilir. Asemptomatik ve fertiliteyi etkilemeyen myomlar izlenebilir. Semptomatik veya fertiliteyi etkileyen myomlarda cerrahi düşünülür.
Myomektomi sonrası myom tekrar çıkar mı?
Evet, tekrarlama riski vardır. 5 yıl sonra yüzde 15-50 arasında tekrar bildirilmiştir. Genç yaş, çok sayıda myom ve aile öyküsü tekrar riskini artırır.
IVF başarı oranımı myom düşürür mü?
Submüköz myom IVF başarısını belirgin düşürür; rezeksiyon başarıyı artırır. Küçük intramural ve subseröz myomların etkisi sınırlıdır.
Myomum var ama belirti vermiyor, ne yapmalıyım?
Asemptomatik myomlarda yıllık USG takibi yeterlidir. Büyüme, yeni semptom veya fertilite planı değişikliğinde değerlendirme yenilenir.
Myomektomi sonrası doğum yapamayacak mıyım normal yolla?
Cerrahinin türüne, derinliğine ve rahim duvarına girip girmediğine göre değişir. Derin myomektomilerde uterin rüptür riski nedeniyle sezaryen önerilir. Histeroskopik rezeksiyon sonrası normal doğum genellikle mümkündür.
Gebelikte myom büyürse endişelenmeli miyim?
Gebelikte myom büyümesi yaygın olabilir. Çoğu ciddi komplikasyona yol açmaz. Yakın takiple komplikasyon riski yönetilir. Plasenta yerleşim ilişkisi önemlidir.
Myom kansere dönüşür mü?
İyi huylu myomdan kansere dönüşüm çok nadirdir. Sarkom genellikle başlangıçtan itibaren farklı bir tümördür. Hızlı büyüme veya atipik bulgular şüphe doğurur; bu durumda ileri değerlendirme yapılır.
Myom için doğal tedaviler işe yarar mı?
Bazı beslenme değişiklikleri (sebze-meyve ağırlıklı, kırmızı et sınırlı), kilo yönetimi, D vitamini düzeyinin optimize edilmesi genel sağlığa katkı sağlar. Ancak myom büyümesini belirgin azalttığı kanıtlanmış "doğal tedavi" yoktur. Bitkisel ürünlerin standardize olmayan yapısı nedeniyle dikkatli olmak gerekir.
Uterin arter embolizasyonu fertiliteyi etkiler mi?
Fertilite planlayan hastalarda UAE rutin önerilmez. Over fonksiyonuna olası olumsuz etki, endometrial reseptivitede değişiklik ve gebelik komplikasyon riski konusunda veriler sınırlıdır.
Menopoz yaklaştı, myomlarım küçülecek mi?
Menopozla birlikte östrojen-progesteron azaldığı için myomların çoğu zamanla küçülür ve semptomları geriler. Menopoz sonrası büyüyen myomda sarkom açısından araştırma yapılır.
İlgili Konular
Bilimsel Kaynaklar
- Munro M. G., Critchley H. O. D., Fraser I. S. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and Sterility, 2011; 95(7): 2204-2208.
- Pritts E. A., Parker W. H., Olive D. L. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertility and Sterility, 2009; 91(4): 1215-1223.
- Metwally M., Raybould G., Cheong Y. C., Horne A. W. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020; (1): CD003857.
- Bulun S. E. Uterine fibroids. New England Journal of Medicine, 2013; 369(14): 1344-1355.
- Donnez J., Dolmans M. M. Uterine fibroid management: from the present to the future. Human Reproduction Update, 2016; 22(6): 665-686.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Fertility and Sterility, 2017; 108(3): 416-425.
- Stewart E. A., Cookson C. L., Gandolfo R. A., Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG, 2017; 124(10): 1501-1512.
- ESHRE Guideline Group on Recurrent Pregnancy Loss. Guideline on the management of recurrent pregnancy loss, 2023.
- Parker W. H. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertility and Sterility, 2007; 87(4): 725-736.
- Mettler L., Schollmeyer T., Tinelli A., ve ark. Complications of uterine fibroids and their management, surgical management of fibroids, laparoscopy and hysteroscopy versus hysterectomy. Minimally Invasive Surgery, 2012; 2012: 791248.
Editör Notu
Bu içerik güncel bilimsel literatür taramasıyla hazırlanmıştır. Son inceleme tarihi: 22 Nisan 2026. Bilgi amaçlıdır, tıbbi tavsiye yerine geçmez. Kişisel tanı, tedavi ve yönlendirme için kadın hastalıkları ve doğum ile üreme endokrinolojisi uzmanlarına başvurulmalıdır.