Adenomyozis: Tanı, Belirtiler ve IVF Yaklaşımı

Hızlı Özet

Adenomyozis, endometrial bez ve stromal dokunun rahim kas tabakası (myometrium) içine yerleşmesiyle karakterize, östrojen bağımlı bir hastalıktır. Her adet döngüsünde bu ektopik odaklar hormonal uyarıya yanıt vererek inflamasyon, kanama ve fibrozis yaratır. Sonuç olarak rahim duvarı kalınlaşır, globüler bir görünüm alır ve miyometrial fonksiyonda bozulmalar ortaya çıkar. ICD-10 sınıflandırmasında N80.0 kodu altında yer alır.

Klinik olarak en sık belirtiler; ağır ve uzun süren menstrüel kanama (menoraji), şiddetli adet ağrısı (dismenore), kronik pelvik ağrı, disparoni ve infertilitedir. Üreme çağındaki kadınların yaklaşık yüzde 20-35'inde saptandığı bildirilir; ancak sıklık tahmini tanı yönteminin hassasiyetine bağlı olarak değişir. Tarihsel olarak histerektomi sonrası patolojik tanı altın standarttı; günümüzde yüksek çözünürlüklü transvajinal ultrasonografi (MUSA kriterleri) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile noninvaziv tanı yaygınlaşmıştır.

Adenomyozis ve endometriozis çoğu zaman birlikte bulunur; bazı kaynaklar adenomyozisi endometriozisin uterin formu olarak tanımlar. İki tablo benzer semptomlar ve benzer tedavi yaklaşımları paylaşsa da özgül farklılıkları vardır. Tedavi; semptom, yaş, fertilite planı ve hastalık yaygınlığına göre bireyselleştirilir. Medikal seçenekler hormonal baskılama üzerine kuruludur; fertilite korunarak yapılan cerrahi seçenekler sınırlıdır ve tartışmalıdır. IVF planlayan hastalarda uzun süreli GnRH agonist baskılama bazı merkezlerde implantasyon oranlarını artırmak için kullanılmaktadır.

Bu bölüm, adenomyozisin tanımından tanı araçlarına, klinik tablosundan tedavi seçeneklerine ve IVF yaklaşımına kadar güncel bilimsel çerçeveyi sunar. Bilgilendirme amaçlıdır; kişisel değerlendirme için kadın hastalıkları ve doğum ile üreme endokrinolojisi uzmanlarına başvurulması gerekir.

Adenomyozis Nedir?

Adenomyozis, endometrial dokunun (bez ve stroma) rahim kas tabakası (myometrium) içine invaze olmasıyla karakterize iyi huylu bir hastalıktır. Bu ektopik endometriyal doku, her adet döngüsünde hormonal uyarıya yanıt vererek kanama ve inflamasyon yaratır; zamanla myometriyal hiperplazi, hipertrofi ve fibrozis gelişir. Sonuç olarak rahim duvarı kalınlaşır, globüler bir görünüm alır ve fonksiyonel bozukluklar ortaya çıkar.

Patogenez

Adenomyozis patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Başlıca teoriler:

• Endomiyometrial invaginasyon teorisi: Endometriumun bazal tabakasının myometriuma doğru invaze olması.
• Stem hücre teorisi: Myometrium içindeki stem hücre farklılaşmasıyla ektopik bez oluşumu.
• Müllerian kalıntı teorisi: Embriyonik dönemde müllerian kanal kalıntılarının katılımı.
• Travma ve onarım teorisi: Uterin cerrahi, küretaj, doğum gibi olaylar sonrası doku hasarı ve onarımında bozukluk.

Junctional Zone Kavramı

Junctional zone (JZ), endometrium ile myometrium arasındaki iç myometriyal tabakadır. MRI'da normalde düşük sinyal veren bu zon, adenomyoziste belirgin biçimde kalınlaşır. Kalınlığın 12 mm üzerinde olması tanı için önemli bir belirteçtir. JZ değişiklikleri, uterin peristaltizmi ve sperm taşınmasını etkilediği için fertilite üzerinde önemli sonuçları vardır.

Epidemiyoloji

Adenomyozis sıklığı, tanı yöntemine bağlı olarak geniş bir aralıkta bildirilir. Histerektomi serilerinde yüzde 20-40, görüntüleme tabanlı çalışmalarda yüzde 20-35, genç kadınlarda ise yüzde 10-18 arası sıklıklar bildirilmiştir. İnfertil kadınlarda adenomyozis sıklığı genel popülasyona göre artmıştır.

Risk Faktörleri

• Multiparite
• İleri reprodüktif yaş (40'lı yaşlar)
• Geçirilmiş uterin cerrahi (küretaj, sezaryen, myomektomi)
• Endometriozis eş zamanlı varlığı
• Uzun süreli tamoksifen kullanımı (hiperöstrojenik etki)
• Erken menarş

Belirtiler ve Klinik Tablo

Menstrüel Kanama Bozuklukları

En sık semptomlardan biridir. Ağır ve uzun süren menstrüel kanama (menoraji), intermenstrüel lekelenme ve zor geçen adet tablosu yaygındır. Zamanla demir eksikliği anemisi gelişebilir.

Dismenore (Adet Ağrısı)

Sekonder dismenore karakteristiktir; adet döngüsüyle birlikte giderek şiddetlenir. Klasik birincil adet ağrısından farklı olarak adet döneminin tamamı boyunca sürebilir ve analjezik kullanımını artırır.

Kronik Pelvik Ağrı

Adet dönemi dışında da devam eden, derin pelvik ağrı. Disparoni (cinsel ilişki ağrısı) eşlik edebilir.

İnfertilite

Adenomyozis, infertil kadınlarda daha sık saptanır. Mekanizmalar arasında junctional zone bozulması, endometrial reseptivite değişimi, uterin peristaltizm anormallikleri ve inflamatuar mikroçevre yer alır.

Fizik Muayene Bulguları

Globüler biçimde büyümüş, hassas ve bazen yumuşak kıvamda rahim hissedilebilir. Ağır olgularda rahim gebelik boyutuna yakın büyük hacimlere ulaşabilir.

Asemptomatik Adenomyozis

Bazı kadınlarda tamamen asemptomatik seyredebilir ve tanı başka nedenle yapılan görüntülemelerde konur.

Tanı

Adenomyozis tanısı uzun yıllar histerektomi sonrası patolojik incelemeyle konurdu. Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin ilerlemesiyle noninvaziv tanı yaygınlaşmıştır.

Klinik Değerlendirme

Ayrıntılı anamnez (ağır adet, dismenore, disparoni, pelvik ağrı), fizik muayene (globüler büyümüş rahim, hassasiyet) ve hemogram (anemi) değerlendirmesi önemlidir.

Transvajinal Ultrasonografi (TV-USG)

Yüksek çözünürlüklü TV-USG, günümüzde adenomyozis tanısında birinci basamak yöntemdir. MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) kriterleri, adenomyozis için standardize edilmiş ultrasonografi bulgularını tanımlar:

MUSA Kriterleri (Özet)

• Asimetrik myometrial kalınlaşma
• Myometrial kistler
• Hiperekojen adacıklar
• Fan şeklinde gölgelenme
• Translezyonel vaskülarizasyon
• Junctional zone düzensizliği veya kalınlaşması
• Globüler uterus görüntüsü
• Echogenic subendometrial çizgiler/tomurcuklar

Birden fazla MUSA kriterinin bulunması tanı olasılığını artırır.

3D Ultrasonografi

Junctional zone değerlendirmesinde ek bilgi sağlar. JZ asimetrisi, kalınlaşması ve düzensizliği saptanabilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)

MRI, adenomyozis tanısında yüksek doğruluk sağlar. Başlıca bulgular:

• Junctional zone kalınlığı ≥12 mm
• JZ-total myometrial oran >%40
• Myometrial düşük sinyal alanları
• Myometrial kistler (yüksek T2 sinyalli küçük odaklar)
• Globüler rahim görüntüsü

MRI özellikle cerrahi planlama, ayırıcı tanı ve şiddetli olguların değerlendirilmesinde değerlidir.

Histeroskopi ve Biyopsi

Histeroskopi ile alınan biyopsi adenomyozis tanısı için yüzey lezyonlarını gösterebilir ancak derin lezyonları atlayabilir. Patolojik tanı için myometrial biyopsi gereklidir; bu nedenle histerektomi öncesi kesin doku tanısı sınırlıdır.

Ayırıcı Tanı

Adenomyozisin klinik tablosu şunlarla karışabilir:

• Uterin myom (özellikle intramural)
• Endometriozis
• Endometrial polip
• Endometriosis (pelvik)
• Uterin sarkom (nadir)

Myom ile adenomyozis ayırımı önemlidir ve çoğu olguda birlikte bulunurlar.

Tanı Yöntemleri Özet Tablosu

Adenomyozis ve İnfertilite

Adenomyozis-infertilite ilişkisi son yıllarda daha iyi tanımlanmıştır. İlişki çok faktörlüdür:

Junctional Zone ve Uterin Peristaltizm

JZ, sperm taşınmasında, ovulasyondan sonra oosit yakalanmasında ve implantasyonda rol oynar. Adenomyoziste JZ değişiklikleri uterin peristaltizmi bozar; spermin fallop tüplerine ulaşması zorlaşır.

Endometrial Reseptivite

Adenomyozisli rahimlerde endometrial gen ekspresyon profilinde değişiklikler, HOXA10 ve HOXA11 ekspresyonunda azalma, inflamatuar sitokinlerde artış bildirilmiştir. Bu bulgular implantasyon penceresini olumsuz etkileyebilir.

İmplantasyon ve Erken Gebelik

Adenomyozis, embriyo implantasyon başarısını azaltabilir. Erken gebelik kaybı oranı bir miktar artmış bulunmuştur.

Plasentasyon

Plasentanın myometriuma invazyonu adenomyoziste etkilenebilir; plasenta previa ve plasenta akreta gibi durumların riski hafif artmıştır.

IVF ve Adenomyozis

Meta-analizler adenomyozisli hastalarda IVF sonuçlarında hafif düşüklük gösterebileceğini ancak başarılı gebeliklerin de sıkça elde edildiğini ortaya koyar. Şiddetli adenomyozis ve ikincil endometriozis eşliğinde başarı oranları daha olumsuz olabilir.

Tedavi Yaklaşımları

Tedavi; semptomlar, yaş, fertilite planı ve hastalık yaygınlığına göre bireyselleştirilir.

Medikal Tedavi

NSAID

Ağrı ve kanama için birinci basamak. Semptomatik rahatlama sağlar, altta yatan hastalığı değiştirmez.

Oral Kontraseptifler (KOK)

Kanamayı ve ağrıyı azaltır. Siklik veya devamlı kullanım planlanabilir.

Progesteron / Progestinler

• Dienogest: Adenomyoziste semptom kontrolünde etkili, uzun süreli kullanılabilir.
• Noretisteron, medroksiprogesteron: Alternatif progestinler.

Levonorgestrel Intrauterin Sistem (LNG-IUS)

Lokal progesteron etkisiyle menstrüel kanamayı belirgin azaltır. Ağır kanamalı adenomyoziste en etkili ayaktan tedavilerden biridir. Uyumu yüksek bir seçenektir.

GnRH Agonistleri

Hipogonadotropik hipogonadizm yaratarak rahim hacmini ve semptomları azaltır. Uzun süreli kullanımda hipoöstrojenik yan etkiler nedeniyle "add-back" tedavi eklenir. Genellikle preoperatif veya pre-IVF dönemde kısa süreli kullanılır.

GnRH Antagonistleri (Relugoliks, Elagoliks)

Yeni ajanlardır; adenomyoziste deneyim birikmektedir.

Cerrahi Tedavi

Fertilite koruyan cerrahi seçenekler sınırlıdır ve tartışmalıdır:

• Adenomyomektomi (fokal adenomyoma eksizyonu): Fokal adenomyoziste denenen bir yaklaşımdır. Gebelik sonrası uterin rüptür riski söz konusudur; yapılan cerrahiye bağlıdır.
• Uterin arter embolizasyonu (UAE): Fertilite planlayan hastalarda rutin önerilmez; seçilmiş olgularda düşünülebilir.
• MR-HIFU: Noninvaziv deneysel bir yaklaşımdır.
• Histerektomi: Fertilite beklentisi olmayan ve şiddetli semptomlu hastalarda kesin tedavi seçeneğidir.

Fertilite Planlayan Hastalarda Yaklaşım

• Hafif olgular: Doğrudan gebelik denemesi veya basamaklı tedavi.
• Orta-ileri olgular: IVF öncelikli; uzun süreli GnRH agonist baskılama bazı merkezlerde değerlendirilir.
• Şiddetli olgular: Bireysel planlama; seçilmiş olgularda adenomyomektomi ve sonrasında gebelik denemesi.

Tedavi Seçenekleri Özet Tablosu

IVF ve Adenomyozis

IVF, adenomyozise bağlı infertilitede sık tercih edilen yaklaşımdır. Çeşitli protokol adaptasyonları araştırılmaktadır.

Uzun GnRH Agonist Baskılama

2-3 aylık GnRH agonist ile ön baskılama, ardından ovaryan stimülasyon yapan bu protokol bazı çalışmalarda adenomyozisli hastalarda implantasyon ve canlı doğum oranlarını artırdığını göstermiştir. "Ultra-long protocol" olarak da bilinir.

Freeze-All Stratejisi

Taze transferlerin implantasyon oranının düşük olabileceği adenomyozis olgularında, tüm embriyoların dondurulup daha sonra kontrollü bir hormon ortamında transferi tercih edilebilir. Endometrial hazırlık süresi uzatılabilir.

Endometrial Hazırlık ve Transfer

Hormon destekli endometrial hazırlık döngülerinde, adenomyoziste endometrial yanıt değişken olabilir. Endometrial kalınlık, JZ durumu ve kanlanma (Doppler) değerlendirmesi yapılır.

Embriyo Transfer Sayısı

Embriyo transfer sayısı kararında adenomyozisin varlığı tek başına belirleyici değildir; genel klinik kılavuzlar takip edilir. Genç hastalarda tek blastosist transferi tercih edilir.

PGT-A

Adenomyozis tek başına PGT-A endikasyonu değildir. Eşlik eden ileri yaş veya tekrarlayan başarısızlık durumunda bireysel değerlendirilir.

Başarı Oranları

Yaş ve eşlik eden faktörler eşleştirildiğinde adenomyozisli hastalarda IVF canlı doğum oranları genel popülasyondan hafif düşük olabilir. Ancak başarılı gebelikler sıklıkla elde edilmektedir.

IVF Yaklaşım Özet Tablosu

Adenomyozis ve Gebelik

Adenomyozisli gebelerde bazı obstetrik komplikasyon risklerinde hafif artış bildirilmiştir:

• Erken doğum
• Preeklampsi
• Plasenta previa
• Plasenta invazyon anomalileri (akreta spektrumu)
• İntrauterin gelişme geriliği (seçilmiş çalışmalarda)
• Sezaryen sıklığı artışı
• Postpartum kanama

Bu nedenle adenomyozisli gebelerin yakın obstetrik takibi önerilir. Çoğu gebelik komplikasyonsuz tamamlanır.

Takip ve Uzun Dönem Yönetim

Adenomyozis kronik bir hastalıktır. Menopozla birlikte semptomlar genellikle gerilese de, hormon replasman tedavisi altında persistans olabilir. Takipte:

• Yıllık klinik değerlendirme
• Semptom skorlaması
• Hemoglobin takibi (kanama kaynaklı anemi)
• Görüntüleme (ihtiyaca göre)
• Psikososyal değerlendirme

önerilir.

Yaşam Tarzı ve Destekleyici Yaklaşımlar

• Anti-inflamatuar beslenme (Akdeniz tipi)
• Düzenli fiziksel aktivite
• Stres yönetimi
• Yeterli demir alımı ve anemide replasman
• Pelvik taban fizyoterapisi (kronik pelvik ağrıda)

Sık Sorulan Sorular

Adenomyozis kanser midir?

Hayır, iyi huylu bir hastalıktır. Endometrial kanserle hafif artmış birliktelik bildirilmiş olsa da mutlak risk düşüktür. Postmenopozal kanama durumunda standart değerlendirme yapılır.

Adenomyozis gebe kalmama engel olur mu?

Her zaman değil. Adenomyozisli pek çok kadın doğal yollarla gebe kalabilir. Buna rağmen infertil kadınlarda adenomyozis sıklığı genel popülasyondan fazladır; implantasyon ve erken gebelik üzerine olumsuz etkisi olabilir.

Adenomyozisim var, IVF başarılı olur mu?

IVF adenomyozise bağlı infertilitede etkili bir seçenektir. Yaş eşleştirildiğinde başarı oranları tatmin edici düzeyde kalabilir. Şiddetli olgularda uzun GnRH agonist baskılama ile sonuçlar iyileştirilebilir.

GnRH agonisti IVF öncesi ne kadar süreyle kullanılmalı?

Genellikle 2-3 ay ön baskılama uygulanır; sonrasında ovaryan stimülasyona geçilir. Protokol bireyseldir ve merkez tecrübesiyle şekillenir.

Levonorgestrel IUS adenomyoziste ne kadar etkili?

LNG-IUS ağır menstrüel kanamayı büyük ölçüde azaltır; birçok hasta tam veya subjektif olarak çok iyi düzelme bildirir. Hormonal yan etkileri yüksek sistemik dozlara göre azdır.

Adenomyomektomi gebelikte uterin rüptüre neden olur mu?

Adenomyomektomi sonrası uterin rüptür riski söz konusudur. Bu nedenle fertilite planlayan hastalarda cerrahi kararı bireysel olarak verilir ve sonraki gebelikte yakın takip ve sıklıkla sezaryen önerilir.

Endometriozis ve adenomyozis birlikte olabilir mi?

Evet, sık birlikte bulunurlar. Bazı kaynaklar adenomyozisi endometriozisin uterin formu olarak tanımlar. Eş zamanlı varlık tedavi yaklaşımını etkiler.

Adenomyozisim var ve doğum yaptım, semptomlarım geçer mi?

Gebelik hormonal ortamla semptomları geçici olarak hafifletebilir. Doğum sonrası siklüs geri geldiğinde semptomlar dönebilir. Her hasta farklıdır; bazılarında ömür boyu kontrol gerekir, bazılarında semptomlar hafif seyreder.

Menopoz sonrası adenomyozis geçer mi?

Çoğu durumda menopozla birlikte semptomlar geriler. HRT kullanılıyorsa hafif semptomlar devam edebilir. Postmenopozal kanama mutlaka değerlendirilmelidir.

Adenomyozis tanısında yanılma olabilir mi?

Görüntüleme temelli tanıda yanılma payı vardır. MUSA kriterleri ve MRI tanı doğruluğunu artırır. Şüpheli olgularda ikinci bir görüş veya ileri görüntüleme önerilebilir.

İlgili Konular

• Endometriozis
• Uterin Myomlar
• Endometrial Reseptivite
• IVF Protokolleri
• Ağır Menstrüel Kanama
• Kronik Pelvik Ağrı

Bilimsel Kaynaklar

1. Van den Bosch T., Dueholm M., Leone F. P., ve ark. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2015; 46(3): 284-298.
2. Vannuccini S., Petraglia F. Recent advances in understanding and managing adenomyosis. F1000Research, 2019; 8: F1000 Faculty Rev-283.
3. Gordts S., Grimbizis G., Campo R. Symptoms and classification of uterine adenomyosis, including the place of hysteroscopy in diagnosis. Fertility and Sterility, 2018; 109(3): 380-388.
4. Vercellini P., Viganò P., Somigliana E., ve ark. Adenomyosis: epidemiological factors. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2006; 20(4): 465-477.
5. Harada T., Khine Y. M., Kaponis A., ve ark. The impact of adenomyosis on women's fertility. Obstetrical & Gynecological Survey, 2016; 71(9): 557-568.
6. Niu Z., Chen Q., Sun Y., Feng Y. Long-term pituitary downregulation before frozen embryo transfer could improve pregnancy outcomes in women with adenomyosis. Gynecological Endocrinology, 2013; 29(12): 1026-1030.
7. Vercellini P., Consonni D., Dridi D., ve ark. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction, 2014; 29(5): 964-977.
8. Tamura H., Kishi H., Kitade M., ve ark. Clinical outcomes of infertility treatment for women with adenomyosis in Japan. Reproductive Medicine and Biology, 2017; 16(3): 276-282.
9. Munro M. G. Classification and reporting systems for adenomyosis. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2020; 27(2): 296-308.
10. Naftalin J., Hoo W., Pateman K., ve ark. How common is adenomyosis? A prospective study of prevalence using transvaginal ultrasound in a gynaecology clinic. Human Reproduction, 2012; 27(12): 3432-3439.
11. Bazot M., Daraï E. Role of transvaginal sonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of uterine adenomyosis. Fertility and Sterility, 2018; 109(3): 389-397.

Editör Notu

Bu içerik güncel bilimsel literatür taramasıyla hazırlanmıştır. Son inceleme tarihi: 22 Nisan 2026. Bilgi amaçlıdır, tıbbi tavsiye yerine geçmez. Kişisel tanı ve tedavi planı için kadın hastalıkları ve doğum ile üreme endokrinolojisi uzmanlarına başvurulmalıdır.