Hızlı Özet
Tüp bebek tedavisi, tıbbi bir sürecin ötesinde pek çok insan için yoğun duygusal, ilişkisel ve toplumsal izlerle dolu bir yolculuktur. Enjeksiyon takvimleri, kan tahlilleri, ultrason randevuları, sonuç beklentileri ve dışarıdan gelen sorular gündelik yaşamın ritmini değiştirir. Bu ritim değişikliği, birçok kişide sinir sisteminin sürekli hafif alarmda kaldığı bir durum yaratır. Yaygın bir adla stres dediğimiz bu tablo, normal ve anlaşılabilir bir tepkidir; hastalık değildir. Ancak süresi uzadığında, yoğunluğu arttığında veya günlük işlevleri etkilemeye başladığında profesyonel bir değerlendirme gerekebilir.
Bu rehber, tüp bebek sürecinde yaşanabilecek stresin biyolojik temellerini, duygusal ve ilişkisel görünümlerini ve kanıta dayalı yönetim yollarını bir arada sunmayı amaçlar. İçerik, bireysel bir psikoterapi ya da reçete önerisi değildir; size ve yakınınıza süreci anlamlandırırken yardımcı olabilecek bilgi kaynaklarını toparlar. Aktarılan yaklaşımlar; ESHRE Üreme Psikososyal Destek Kılavuzu, Domar ve ark. çalışmaları, Boivin meta-analizleri ve Türkiye'deki Sağlık Bakanlığı Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları Yönetmeliği çerçevesinde değerlendirilmiştir (ESHRE 2023, Boivin 2011, Saglik Bakanligi URY 2014).
Kritik Bilgi Kutusu
- Stres; tepki olarak normaldir, hastalık olarak değildir. Kişiye göre görünümü değişir.
- Yapılan meta-analizler, tedavi sırasındaki stres düzeyi ile canlı doğum oranı arasında güçlü, tek yönlü bir nedensellik göstermemiştir (Boivin 2011).
- "Rahatlayın, olmazsa olmaz" gibi iyi niyetli ama yalnızlaştırıcı ifadeler yerine "şu an neye ihtiyacın var?" sorusu daha destekleyicidir.
- İki haftadan uzun süren uyku-iştah bozukluğu, umutsuzluk ve kendine zarar verme düşünceleri için sertifikalı klinik psikolog veya psikiyatrist desteği alınmalıdır.
- İntihar düşüncesi varsa Türkiye'de 182 (ALO) acil sağlık hattı aranabilir; yakınınızda biri varsa yalnız bırakmayın.
Tüp Bebek Sürecinde Stres Nedir?
Stres; bedenin ve zihnin, algılanan bir talebe verdiği uyum tepkisidir. Bu talep fiziksel (hormon değişiklikleri, iğne yapılması, uyku düzensizliği), bilişsel (sonuç belirsizliği, karar verme yükü) veya sosyal (aileden gelen sorular, iş yerindeki beklentiler) olabilir. Tüp bebek tedavisi üçünü aynı anda yoğun biçimde içerir. Bu nedenle "stres yaşıyorum" cümlesi, sürecin kendisinden uzaklaşmak için değil, süreci anlamak için önemli bir başlangıçtır.
Tedavi sürecinde stresin genellikle üç farklı yüzü gözlenir. Birincisi akut stres; bir iğnenin öncesinde ya da transfer gününde yaşanan kalp çarpıntısı, terleme, bağırsak değişiklikleri gibi bedensel tepkilerle kendini gösterir. İkincisi beklenti stresi; beta-hCG sonucunun çıkmasına günler kala zihnin senaryolar üretmesi, uykuya dalmayı zorlaştıran düşünceler. Üçüncüsü ise kronik stres; aylar boyu süren tedavi döngülerinde birikerek ortaya çıkan, tükenmişlik ve umutsuzluk eğilimi yaratabilen tablodur. Her üçü de ayrı yaklaşımlar gerektirebilir.
Beden Ne Yaşıyor?
Stres tepkisi, hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseni (HPA ekseni) ve otonom sinir sistemi aracılığıyla ortaya çıkar. Kısa süreli tehdit algısında kortizol ve adrenalin düzeyi yükselir; kalp hızı artar, solunum hızlanır, kaslara daha çok kan gider. Bu tepki kısa süreli olduğunda adaptif bir işlev görür. Ancak sürekli hafif aktivasyon hâlinde kaldığında uyku, sindirim, bağışıklık ve üreme sistemleri üzerinde izlenebilir etkiler oluşabilir. Tedavi süreci, hormonal değişimlerle beden farkındalığını artırdığı için bu fizyolojik titreşimler daha belirgin hissedilebilir.
Bazı kişiler "her hissettiğim bir şey mi?" diye sorar. Karın gerginliği, iğne yerindeki hassasiyet, şişkinlik gibi bulgular kontrollü ovaryan uyarılma döneminde beklenen fizyolojik yanıtlar olabilir; aynı dönemde artan bedensel farkındalık, her küçük duyumu yorumlama eğilimi yaratabilir. Bu durum, stresin sürdürücü bir döngüsüne yol açabilir. Farkındalık temelli yaklaşımlar, bu duyumları yargısız biçimde gözlemeyi öğreterek döngüyü kırmaya yardımcı olabilir.
Duygusal Manzara
Tüp bebek süreci duygusal anlamda çok katmanlıdır. Umut ile kaygı aynı anda var olabilir; sevinç bile ağlamaya dönebilir. Bu duygusal geçişler sürecin doğal bir parçasıdır. Yapılan nitel çalışmalar; hastaların süreci sıklıkla "duygu hız treni" olarak tanımladığını göstermektedir (Boivin 2011). Aşağıda sık karşılaşılan duygulara örnekler verilmiştir. Bu liste yargılama için değil, duyguları adlandırmaya yardımcı olmak için sunulmaktadır.
- Umut ve özlem
- Kaygı ve belirsizlik
- Kıskançlık ya da pişmanlık
- Öfke (vücuda, zamana, çevreye)
- Mahremiyet kaybı hissi
- Yalnızlık veya anlaşılamama
- Minnet ve güç
Duyguları adlandırmak, onları yönetmenin ilk basamağıdır. Nöropsikolojik çalışmalar; duyguya ad koymanın amigdala aktivitesini azalttığını ve prefrontal kontrolü güçlendirdiğini göstermiştir. "Sinirliyim" yerine "hayal kırıklığına uğradım ve yorgunum" demek, düzenleyici ağları devreye sokar.
Biyolojik Temeller: Stres Hormonları ve Üreme
Kortizol, adrenalin ve noradrenalin gibi stres hormonları kısa süreli uyaranlarda fayda sağlar; ancak kronik yüksek düzeylerde üreme hormonlarının salınım ritmini etkileyebilir. GnRH pulsatilitesinin bozulması, menstrüel düzensizlik ve anovulasyon ile ilişkilendirilmiştir. Tüp bebek sürecinde ilaç kullanımı bu eksen üzerinden gittiği için bedenin temel hormonal zemini önemlidir. Yine de Boivin ve arkadaşlarının 14 prospektif çalışmayı birleştiren meta-analizi, tedavi sırasındaki stres düzeyi ile canlı doğum oranı arasında güçlü bir doğrudan ilişki olmadığını rapor etmiştir (Boivin 2011). Bu bulgu, hastalara "stresiniz yüzünden olmadı" mesajı vermenin bilimsel temelinin zayıf olduğunu vurgular.
Bu noktada önemli bir dengeyi hatırlatmak gerekir. Stresi yönetmek; "stres başarıyı bozar" korkusuyla değil, yaşam kalitesini, uyku düzenini, ilişki sağlığını ve tedaviye bağlılığı korumak için değerlidir. Bu çerçeve, bireyi suçlayan değil, destekleyen bir tonu benimser.
Stres-Uyku Döngüsü
Uyku, HPA ekseninin en hassas göstergesidir. Yoğun stres, uykuya dalmayı geciktirebilir; uyku parçalı hâle gelebilir. Uyku yoksunluğu ertesi gün strese daha duyarlı olmayı beraberinde getirir. Bu iki yönlü ilişki, "uyku hijyeni" olarak bilinen uygulamaları süreç boyunca değerli kılar. Yatak odası sıcaklığı, ışık, ekran kullanımı, kafein saatleri gibi detaylar önemlidir.
Süreç Aşamalarına Göre Stres
Her tedavi aşaması kendine özgü duygusal bir yük taşır. Aşağıdaki tablo yaygın deneyimleri özetler.
| Aşama | Tipik Stresörler | Sık Yaşanan Duygular |
|---|---|---|
| Karar ve tedavi öncesi | Belirsizlik, maliyet planlaması, kimliğin sorgulanması | Kaygı, tereddüt |
| Yumurtalık uyarılması | Enjeksiyonlar, takvim yoğunluğu, şişkinlik | Yorgunluk, kırılganlık |
| Yumurta toplama | Genel/sedasyon anestezisi, sayı beklentisi | Gerginlik, umut |
| Döllenme ve kültür günleri | Embriyo raporunu bekleme | Kaygı, hassasiyet |
| Transfer | "Doğru mu yaptım" düşünceleri, yatış tartışması | Umut, tedirginlik |
| Beta bekleme (iki haftalık bekleyiş) | Belirsizlik, her belirtiyi yorumlama | Yoğun kaygı, duygusal dalgalanma |
| Sonuç | Olumlu/olumsuz sonucun işlenmesi | Sevinç, yas, öfke, minnet |
Bu aşamalar doğrusal değildir. Bir aşamanın duygusal yükü geçmeden diğerine geçilebilir. Bu yüzden "her aşamaya farklı bir kendim olarak girmişim" hissi yaygındır.
İki Haftalık Bekleyiş (2WW)
Transfer sonrası beta-hCG testine kadar geçen iki haftalık süreç, hastalar arasında adı konmuş bir duygusal alandır. Zihin; her karın gerginliğini, memede hassasiyeti, ruh hâli dalgalanmasını "olumlu mu olumsuz mu?" sorusuyla yorumlama eğilimindedir. Bu süreçte yapısal günlük rutinler (kısa yürüyüşler, sabit uyku saatleri, yapılandırılmış iş yükü) zihnin sürekli olarak sonuca odaklanmasını azaltmaya yardımcı olabilir. Bilişsel yeniden çerçeveleme çalışmaları, "her duyum veri değil" bakışını kazandırarak kaygıyı hafifletebilir.
Belirtileri Tanımak
Stresin uzun sürmesi durumunda bedensel ve zihinsel bazı belirtiler öne çıkar. Aşağıdaki liste bir öz-değerlendirme aracı olarak kullanılabilir; tanı değildir.
- Sürekli yorgun hissetme, ancak uyuduktan sonra dinlenememe
- Gün içi konsantrasyon zorluğu
- Kolayca sinirlenme, beklenmedik ağlama
- İştahta belirgin artış veya azalma
- Baş ağrıları, boyun-omuz kas gerginliği
- Sindirim şikayetleri (şişkinlik, kabızlık, ishal)
- Sosyal ortamlardan kaçınma
- Partnerle iletişimde kısalık, kopukluk
- Umutsuzluk düşüncelerinin belirgin artışı
Bu belirtilerden birkaçı iki haftadan uzun sürüyorsa, günlük işlevinizi etkiliyorsa veya kendinize zarar verme düşünceleri varsa destek arayın. Türkiye genelinde sertifikalı klinik psikologlar ve psikiyatristler hem yüz yüze hem de çevrim içi seanslar sunmaktadır. Üremeye yardımcı tedavi merkezleri bünyesinde psikososyal destek ekipleri bulunan kliniklerde yönlendirme yapılabilir.
Kanıta Dayalı Stres Yönetimi Stratejileri
Aşağıdaki yaklaşımlar, üreme psikolojisi alanında yapılmış çalışmalarla desteklenmektedir. Bir uygulamaya başlamadan önce kendi yaşamınıza uygunluğunu değerlendirin. Pek çok hasta, birkaç yaklaşımı kendi sentezinde birleştirir.
| Strateji | Kısa Açıklama | Önerilen Sıklık | Kanıt Düzeyi |
|---|---|---|---|
| Diyafram nefesi | 4-6 saniye nefes alma, 6-8 saniye verme | Günde 2-3 kez, 5-10 dk | Orta-Güçlü |
| Bilişsel yeniden çerçeveleme | Olayın yorumunu yeniden yazma | Günlük not defteri | Güçlü |
| Mindfulness temelli pratikler | Yargısız, şimdi anına dönük farkındalık | Haftada en az 4 kez | Güçlü |
| Düzenli fiziksel etkinlik | Orta şiddette yürüyüş, yüzme, yoga | Haftada 150 dakika | Güçlü |
| Uyku hijyeni | Sabit saat, düşük ışık, ekran sınırı | Her gün | Güçlü |
| Sosyal destek | Güvenli kişilerle paylaşım | Haftalık | Orta |
| Rehberli meditasyon uygulamaları | Yapılandırılmış ses rehberleri | Günlük | Orta |
| Akupunktur | Tamamlayıcı yaklaşım | Seans bazlı | Değişken |
Nefes Çalışmaları
Yavaş diyafram nefesi, vagus siniri uyarımı üzerinden parasempatik sistemi aktive ederek kalp hızını ve kortizol algısını azaltır. 4-6 saniye burundan nefes alma, ardından 6-8 saniye ağızdan yavaşça verme biçiminde uygulanan bir pratik, kısa sürede işe yarayabilir. Enjeksiyon öncesi 3-5 dakikalık bir oturum, iğne kaygısı yönetiminde yararlıdır. Uygulama sırasında karnın yavaşça kabarıp inmesine dikkat edilir; göğüs kafesi fazla hareket etmemelidir.
Bilişsel Yeniden Çerçeveleme
Bilişsel davranışçı bakış açısına göre, bir olayın yarattığı duygusal yanıt olayın kendisinden çok ona yüklenen anlama bağlıdır. "Bu transferden bir şey çıkmazsa ben başarısız bir kadınım/erkeğim" düşüncesi, "bu denemenin sonucu, kimliğimi belirlemez" biçiminde yeniden çerçevelenebilir. Günlük not defteri tutmak; otomatik düşünceleri fark etmeye, alternatiflerini yazmaya ve zamanla zihin alışkanlıklarını dönüştürmeye yardımcı olur. Bu yaklaşım, sertifikalı bir klinik psikoloğun eşliğinde daha derinleştirilebilir.
Mindfulness ve Farkındalık Temelli Pratikler
Mindfulness; şimdi anına yargısız bir dikkatle dönmeyi içeren bir farkındalık pratiğidir. Üreme tedavisi gören kadınlarla yapılan randomize çalışmalar, yapılandırılmış farkındalık temelli programların kaygı ve depresyon puanlarını azalttığını, yaşam kalitesini artırdığını göstermiştir. Düzenli pratik için günde 10-20 dakika yeterlidir. Rehberli ses dosyalarını sunan Headspace ve Calm gibi uygulamalar başlangıç için erişilebilir araçlar olabilir. Bu uygulamalar profesyonel bir terapinin yerini almaz; tamamlayıcı bir pratiktir.
Fiziksel Etkinlik
Orta şiddette düzenli hareket; endorfin salınımını, uyku kalitesini ve ruh hâlini olumlu etkiler. Yumurtalık uyarılması döneminde yüksek şiddetli ve sıçrama içeren hareketler tercih edilmez; yürüyüş, yüzme ve düşük tempolu yoga uygun seçeneklerdir. Transfer sonrası dönemde aktivite sınırlamaları klinik ekibinizin önerilerine göre ayarlanmalıdır.
Uyku Hijyeni
Uyku, stres düzenlemesinin taşıyıcı kolonlarından biridir. Aşağıdaki öneriler temel bir çerçeve sunar.
- Hafta içi ve hafta sonu benzer saatlerde yatıp kalkın
- Yatmadan 60 dakika önce ekran kullanımını azaltın
- Yatak odası sıcaklığını serin tutun (18-20°C)
- Öğleden sonra kafein tüketimini sınırlayın
- Yatakta çalışma, yemek veya tartışma yapmayın
- Sabahları doğal ışıkla temas edin
Sosyal Destek
Süreçte destek görmek; duygusal yükü paylaşmayı ve yalnızlık hissini azaltmayı sağlar. Ancak her ilişki aynı destek işlevini görmez. Bazı kişilerle paylaşım yorulmaya yol açabilir. "Kim, hangi konuda, ne kadar destek veriyor?" sorusunu yanıtlayarak kişisel bir harita çıkarmak yararlıdır. Destek grupları (çevrim içi veya yüz yüze), benzer deneyimlerden geçmiş bireylerin paylaşım ortamı sunar; ancak ortamın tonu ve yönlendiriciliği önemlidir.
Baş Etme Stratejileri İçin Pratik Bir Çerçeve
Aşağıdaki öneriler, günlük hayata kolayca eklenebilen küçük müdahalelerdir. Amaç mükemmel bir uygulama değil; küçük ama sürdürülebilir adımlardır.
- Sabah 5 dakikalık nefes pratiği ile başlayın
- Gün içinde bir kere 10 dakikalık kısa yürüyüş ekleyin
- Haftada üç akşam rehberli meditasyon dinleyin
- Sosyal medyada tetikleyici hesapları sessize alın
- Günlük küçük bir minnet listesi tutun (çok büyük olması gerekmez)
- Partnerle günde 15 dakika "gündem dışı" sohbet edin
- Haftada bir "tedavi yok" gecesi planlayın
- Uykuyu ertelemek yerine önceliklendirin
İşyeri, Aile ve Sosyal Çevre
Tedavi süreçlerinde iş yükünün yönetimi, hem pratik hem de duygusal açıdan önemlidir. Türkiye'de üremeye yardımcı tedavi süreçlerine yönelik özel bir yasal izin rejimi bulunmamakla birlikte; yıllık izinler, rapor imkânları ve iş arkadaşları ile yönetici desteği planlamayı kolaylaştırabilir. İşyerinde paylaşım kararı kişiseldir; her durumda zorunlu değildir.
Aile ve yakın çevre ile sınır koymak, çoğu hastanın zaman içinde öğrendiği bir beceridir. "Ne zaman olacak?" sorusuna kısa ve net yanıtlar vermek, süreci ayrıntılı aktarmak zorunluluğunu ortadan kaldırır. "Şu an bu konuyu konuşmaya hazır değilim, hatırımı sordukları için minnettarım" cümlesi çoğu durumda işlevseldir.
Sosyal medya kullanımı bazı hastalar için belirgin bir stresör hâlindedir. Gebelik duyuruları, bebek fotoğrafları ve çocuk içerikleri kıyaslama ve yetersizlik hissini tetikleyebilir. Geçici olarak belirli hesapları sessize almak veya uygulamaya günlük süre sınırı koymak pratik bir çözümdür. Bu davranış, başkalarını dışlama değil kendi duygusal alanınızı koruma anlamına gelir.
Partner Desteği ve Birlikte Yönetim
Tedavi, tek başına değil ilişki içinde yaşanır. Partnerlerin stresi aynı biçimde yaşamaması sık görülen bir durumdur. Biri konuşmayı paylaşarak rahatlarken, diğeri sessiz kalarak dengelenebilir. Önemli olan bu farkı yargılamadan tanımaktır. Günlük kısa bir "duygu kontrol" alışkanlığı, birbirinizin o gün nerede olduğunu anlamayı kolaylaştırır. "Bugün 1-10 arasında ne hissediyorsun?" gibi bir soru, detaya girmeden bir harita sunar.
Cinsel yaşam, tedavi sırasında yeniden düzenlenebilir. Klinik ekibinizin önerileri dışında, cinsel yaşam mekanik bir "görev" olmaktan çıkarılıp yakınlığa dönüştürüldüğünde hem duygusal bağ korunur hem de performans kaygısı azalır.
Profesyonel Destek Ne Zaman Gerekir?
Psikolojik desteğin temel amacı, kişiyi "düzeltmek" değil; sağlıklı bir adaptasyon için gereken iç kaynakları ortaya çıkarmaktır. Aşağıdaki durumlarda sertifikalı klinik psikolog veya psikiyatrist desteği değerlendirilmelidir.
- Günlük işlevselliği bozan uyku/iştah/konsantrasyon değişiklikleri
- İki haftadan uzun süren çökkünlük
- Paniği andıran, kalbin çarpması ve ölüm korkusunun eşlik ettiği ataklar
- Travma sonrası stres belirtileri (olayı yeniden yaşama, kaçınma)
- Bağımlılık geliştirici madde kullanımının artışı
- Kendine zarar verme düşünceleri
- İntihar düşünceleri ya da planı
Bu son iki durumda gecikme olmaksızın yardım almak gerekir. Türkiye'de 182 (ALO) acil sağlık hattı ve yakın acil servisler başvuru noktalarıdır. İkamet ettiğiniz yere göre Yeşilay Danışmanlık Merkezi (YEDAM) gibi kurumlar da yönlendirme sağlayabilir.
Tedavi Modalitelerine Genel Bir Bakış
Profesyonel destek; bireysel, çift veya grup terapisi biçiminde olabilir. Üreme psikolojisi alanında en çok çalışılmış yaklaşımlar bilişsel davranışçı terapi, kabul ve kararlılık yaklaşımı ve farkındalık temelli bilişsel terapidir. Modalite seçimi; kişinin hedeflerine, geçmiş deneyimlerine ve terapist ile kurulan işbirliğine göre şekillenir.
Türkiye Bağlamı ve Yasal Çerçeve
Türkiye'de üremeye yardımcı tedaviler 2238 sayılı Yönetmelik ve Sağlık Bakanlığı tarafından çıkarılan bağlı genelgelerle düzenlenir (Saglik Bakanligi URY 2014). Psikososyal destek, bazı merkezlerde ekip içi hizmet olarak sunulur; bazı hastalar dış kaynaklardan profesyonel destek alır. Sertifikalı klinik psikologlar lisans ve yüksek lisans mezuniyeti sonrasında yasal olarak çalışabilirler; psikiyatristler ise tıp doktoru olup uzmanlık eğitimi tamamlamış hekimlerdir.
İnternette çeşitli "terapi" başlıklı uygulama ve içeriklerin giderek yaygınlaştığı görülmektedir. Bunların bir kısmı profesyonel olmayan kişilerce üretilmekte, bilimsel temeli zayıf yaklaşımlar içerebilmektedir. Destek ararken uygulayıcının unvanı, çalıştığı kurum ve aldığı eğitimler değerlendirilmelidir. Bu yazı, belirli bir terapi markası veya platformu önermez; yöntem ve nitelik bilgisi sunar.
Anlamlı Yaşamı Sürdürmek
Tedavi süreci yaşamın diğer alanlarından koparılmamalı, aksine yaşamın içine yerleştirilmelidir. Kariyer, dostluklar, hobiler, öğrenme faaliyetleri; süreçte kişisel değerlerin taşıyıcısı olmaya devam eder. "Sadece tedaviye odaklanmak" hem zihinsel alanı daraltır hem de tek bir sonuç üzerinden tanımlanma riskini artırır.
Küçük ama değer odaklı seçimler, sürecin anlamını güçlendirir. Bir dilinizi geliştirmek, yeni bir sanat pratiğine başlamak, düzenli bir yürüyüş rotası oluşturmak süreç içinde size ait alanı korur. Bu alan, tedavinin sonucundan bağımsız olarak var olmaya devam eder.
Sonuç
Tüp bebek sürecinde yaşanan stres; kişinin zayıflığı değil, bedenin ve zihnin yoğun bir sürece verdiği anlaşılır bir tepkidir. Stresin varlığı tedavi başarısını belirleyen bir etken olarak kanıtlanmamıştır; buna karşın stres yönetimi, yaşam kalitesini, ilişki sağlığını ve tedaviye bağlılığı koruması açısından değerlidir. Nefes çalışmaları, bilişsel yeniden çerçeveleme, farkındalık pratikleri, düzenli hareket, uyku hijyeni ve sosyal destek gibi kanıta dayalı yaklaşımlar günlük hayata eklenebilecek araçlardır. İhtiyaç hissettiğinizde sertifikalı bir klinik psikolog veya psikiyatrist desteği alabilirsiniz. Bilgi almak güçlenmenin bir parçasıdır; bu rehber sizin için küçük de olsa bir başlangıç noktası sunmayı amaçlar.
Kaynakça
- European Society of Human Reproduction and Embryology, Psychosocial Care Guideline (ESHRE 2023)
- American Society for Reproductive Medicine, Age-Related Fertility Decline (ASRM 2014)
- SART National Summary Report (SART 2022)
- Sağlık Bakanlığı, Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik (2014)
- Domar AD, ve ark. The prevalence and predictability of depression in infertile women (1990)
- Boivin J, ve ark. Emotional distress in infertile women and failure of assisted reproductive technologies: meta-analysis (BMJ 2011)