Kısırlık Teşhisi: Tanı Algoritması ve Testler

Hızlı Özet

Kısırlık teşhisi, tek bir testin sonucuna değil, bütüncül bir değerlendirme sürecine dayanır. Süreç, çiftin ilk görüşmede sunduğu anamnez, fizik muayene ve temel laboratuvar-görüntüleme testleriyle başlar; gerektiğinde ileri tetkiklerle derinleştirilir. Amaç, bir sebep bulana kadar tetkik yapmak değil, tedavi planını belirleyecek yeterli bilgiye erişmektir.

Uluslararası kılavuzların belirlediği temel tanı çerçevesi; kadında hormon paneli, transvajinal ultrasonografi ve tubal değerlendirme, erkekte ise spermiyogram etrafında şekillenir. Bu temel tetkikler, iyi organize edilmiş bir merkezde yaklaşık iki adet döngüsü içinde tamamlanabilir. Sonuçlar, tedavi yaklaşımının belirlenmesi için yeterli olmadığında ileri görüntüleme, laparoskopi, histeroskopi, endokrin ileri testler ve genetik araştırmalar devreye girer.

Teşhis süreci hem klinik hem psikososyal bir deneyimdir. Çiftlerin aynı anda pek çok test, randevu ve bilgi akışıyla karşı karşıya kaldığı bu süreçte, hekimle iletişim ve basamaklı planlama büyük önem taşır. Bu bölüm, teşhis algoritmasının temel yapısını, hangi testin ne zaman hangi amaçla istendiğini ve sonuçların klinik karara nasıl yansıdığını ortaya koymayı amaçlamaktadır. Bilgilendirme niteliğindedir; bireysel tanı ve test planı için üreme tıbbı uzmanlarına başvurulması gerekir.

Teşhis Algoritmasının Temel İlkeleri

Kısırlık teşhisi algoritması, üç temel ilke üzerine kurulur: çift odaklılık, basamaklılık ve zaman duyarlılığı. Çift odaklılık, ilk görüşmeden itibaren hem kadın hem erkek partnerin birlikte değerlendirilmesini ifade eder. Basamaklılık, basit ve ucuz testlerden karmaşık ve invaziv tetkiklere doğru ilerlenmesi anlamına gelir. Zaman duyarlılığı ise özellikle ileri kadın yaşı, uzun süreli infertilite veya bilinen ciddi faktörlerde sürecin hızlandırılmasını gerektirir.

Çift Odaklılığın Önemi

İnfertilite nedenlerinin yüzde kırk civarında erkeğe bağlı olması, erkek değerlendirmesini ilk basamakta zorunlu kılar. Yalnız kadının değerlendirildiği ve erkek spermiyogramının atlandığı planlar zaman ve maliyet kaybına yol açar. ESHRE 2023 kılavuzu, çiftin birlikte görülmesini ve anamnezin paralel alınmasını önerir.

Basamaklılık: Ucuzdan Pahalıya, Basit'ten Karmaşıka

İlk görüşmede alınan ayrıntılı anamnez, sık sorulan soruları çözebilir ve gereksiz testleri eleyebilir. Temel tetkikler (spermiyogram, hormon paneli, USG, HSG) bir sonraki basamaktır. Bu temel set sonuçları değerlendirilmeden ileri tetkiklere (laparoskopi, histeroskopi, genetik testler, sperm DNA fragmantasyonu) geçilmesi önerilmez.

Zaman Duyarlılığı

35 yaş üstü kadınlarda, bilinen ciddi faktör varlığında veya uzun süreli infertilitede sürecin hızlandırılması gerekir. ASRM önerileri bu gruplarda temel değerlendirmenin 3 ay içinde tamamlanmasını ve tedaviye hızlıca geçilmesini vurgular (ASRM 2014).

Teşhis Sürecinin Aşamaları

İlk Görüşme: Anamnez ve Fizik Muayene

İlk görüşme, teşhis sürecinin en değerli adımlarından biridir. Bu görüşmede yalnızca veri toplanmaz; çiftin beklentileri anlaşılır, süreç planlanır ve güven ilişkisi kurulur.

Anamnez Başlıkları

Kadında sorgulanan başlıklar:

• Menarş yaşı, adet siklüsü özellikleri (süre, miktar, ağrı)
• Ovulasyon bulguları (mid-siklus akıntı, ağrı, bazal ısı değişikliği)
• Önceki gebelikler (canlı doğum, düşük, dış gebelik, terminasyon)
• Jinekolojik hastalık öyküsü (PID, endometriozis, myom, polip)
• Pelvik/abdominal cerrahi öyküsü
• Kronik hastalıklar (diyabet, tiroid, otoimmün)
• İlaç kullanımı
• Pap smear ve servikal cerrahi öyküsü (LEEP, konizasyon)
• Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon öyküsü
• Aile öyküsü (erken menopoz, endometriozis, genetik hastalık)
• Sigara, alkol, madde kullanımı
• Beslenme ve egzersiz alışkanlıkları
• Çalışma hayatı ve toksik maruziyetler

Erkekte sorgulanan başlıklar:

• Puberte başlangıcı ve seyri
• Testis cerrahisi öyküsü (kriptorşidizm, torsiyon, orşiyektomi, varikoselektomi)
• Üriner sistem enfeksiyonları, mumps orşiti
• Cinsel işlev (erektil, ejakülatuar)
• Önceki çocuk sahibi olma durumu
• Kemoterapi/radyoterapi öyküsü
• Anabolik steroid, eksojen testosteron kullanımı
• İlaç kullanımı (alfa-bloker, finasterid, antidepresan)
• Sıcak maruziyetleri (sauna, dizüstü bilgisayar, dar iç çamaşırı)
• Sigara, alkol, madde kullanımı
• Çalışma hayatı (ağır metal, pestisit, ısı maruziyeti)

Çifte ait ortak sorular:

• Evlilik süresi
• Gebelik deneme süresi
• Cinsel birliktelik sıklığı ve zamanlaması
• Lubrikan kullanımı (bazı lubrikanlar sperm motilitesini olumsuz etkileyebilir)
• Önceki infertilite tedavileri

Fizik Muayene

Kadında fizik muayene; genel değerlendirme (BMI, vücut oranı, tiroid muayenesi, hirsutizm skorlaması - modifiye Ferriman-Gallwey), meme muayenesi, abdominal muayene, jinekolojik muayene (spekulum ve bimanuel) ve transvajinal ultrasonografiyi içerir. Hirsutizm, akne, akantozis nigrikans, striae gibi bulgular yönlendirici olabilir.

Erkekte fizik muayene; genel sağlık, sekonder cinsiyet karakteristikleri, jinekomasti, vücut tüylenmesi, penis muayenesi, testis hacmi (normalde 15-25 mL), testis kıvamı, epididim muayenesi, vas deferens palpasyonu ve varikosel muayenesini kapsar. Varikosel Valsalva manevrasıyla değerlendirilir.

Kadın Temel Tetkikleri

Temel kadın değerlendirmesi, hormon paneli, transvajinal ultrasonografi ve tubal değerlendirmeden oluşur. Bu tetkikler genellikle bir veya iki adet döngüsü içinde tamamlanabilir.

Hormon Paneli

Adet siklüsünün 2-4. günü (erken foliküler faz) ölçülen hormonlar temel over rezerv ve fonksiyon değerlendirmesi için kritiktir.

Temel panel:

• FSH: Over rezervinin klasik göstergesi. Yüksek değerler over yetmezliğini düşündürür.
• LH: Bazal değer; PCOS tanısında LH/FSH oranı kısmen değerli.
• Estradiol: FSH'nin doğru yorumlanması için gerekli (yüksek E2, normal FSH'yi maskeleyebilir).
• AMH: Over rezervinin en stabil göstergesi; siklüsün herhangi bir gününde ölçülebilir.
• TSH: Tiroid fonksiyonu; anormalse sT4 ve anti-TPO eklenir.
• Prolaktin: Hiperprolaktinemi ovulasyonu ve adet döngüsünü etkiler.

Endikasyona göre eklenenler:

• Total ve serbest testosteron, SHBG
• DHEA-S
• 17-OH progesteron (konjenital adrenal hiperplazi taraması)
• Mid-luteal progesteron (ovulasyon doğrulaması için siklüsün 21-24. günü)
• HbA1c, açlık insülin (özellikle PCOS şüphesinde)
• 25(OH)D vitamini

AMH ve Over Rezervi Yorumu

AMH, overlerdeki küçük antral foliküllerin granüloza hücrelerinden salgılanır. Stabil bir belirteçtir ve siklüs gününden bağımsız ölçülebilir. Yaş başına referans değerleri, over rezervinin yaşa göre nerede olduğunu gösterir. Seifer ve arkadaşlarının yayınladığı yaş-AMH nomogramı, klinik pratikte sık kullanılan referanstır (Seifer 2011).

Bu değerler popülasyon ortalamalarıdır; bireysel yorum hekim tarafından yapılır. AMH düşüklüğü doğurganlığı kesin dışlamaz; stimülasyon yanıtının göstergesidir.

Transvajinal Ultrasonografi

Transvajinal ultrasonografi, over morfolojisini, antral folikül sayısını (AFC), uterin boyut ve endometrial kalınlığı, over kistleri ve patolojileri ile myom-polip varlığını değerlendirmek için temel araçtır. AFC, siklüsün erken foliküler fazında (2-5. gün) ölçülür ve AMH ile birlikte over rezervinin değerlendirilmesinde kullanılır. Normal AFC 10-20 arası kabul edilir; 5'in altı azalmış rezerv, 25'in üzeri PCOS morfolojisi lehinedir.

Endometrial değerlendirme, ovulasyonla birlikte trilaminer görünümün varlığı ve mid-siklus endometrial kalınlığı açısından önemlidir. Ek olarak uterin anomali, submüköz myom, polip ve adnexal patolojiler görüntülenir.

Tubal Değerlendirme: HSG

Histerosalpingografi (HSG), tubal açıklığı ve rahim kavitesini değerlendirmek için kullanılan radyolojik yöntemdir. Adet kanamasının bittiği günden itibaren 5-12. günler arasında, ovulasyondan önce çekilir. Bu zamanlama gebelik olasılığının en düşük olduğu pencereye denk gelir.

Servikal kanaldan ince bir kateter yoluyla kontrast madde verilir; madde rahim boşluğunu doldurur ve tüplerden geçerek periton boşluğuna dökülür. Görüntüler sırasıyla alınarak kavitenin anatomisi ve tüplerin geçirgenliği değerlendirilir. İşlem 10-15 dakika sürer; hafif kramp, bazen orta düzey ağrı olabilir. Enfeksiyon riskini en aza indirmek için pelvik enfeksiyon öyküsü olan hastalarda öncesinde tarama ve profilaktik antibiyotik önerilir.

HSG'nin ek bir avantajı, yağ bazlı kontrast madde kullanıldığında gebelik oranlarında hafif artış olabileceğine dair verilerdir (H2Oil çalışması). Bu "flushing etkisi" kısmi tartışmalıdır ve tek başına endikasyon olarak önerilmez.

Alternatif: Sonohisterosalpingografi (HyCoSy, HyFoSy)

HSG'ye alternatif olarak, tuzlu su veya köpük kontrast madde ile yapılan ultrasonografik tubal değerlendirmedir. Radyasyon maruziyeti olmaması ve eş zamanlı kavite değerlendirmesi yapılabilmesi avantajlarıdır. Geçirgenlik ve kavite değerlendirmesinde HSG'ye yakın doğruluk sunar.

Saline Infüzyon Sonografi (SIS)

Transvajinal USG eşliğinde rahim içine tuzlu su verilerek kavitenin değerlendirilmesidir. Polip, submüköz myom ve intrauterin adeziyonları saptamada histerosalpingografiye göre daha hassastır. Özellikle endometrial patoloji şüphesinde tercih edilir.

Temel Kadın Tetkik Özet Tablosu

Erkek Temel Tetkikleri

Erkek infertilite değerlendirmesinin temel aracı, standardize edilmiş spermiyogramdır. WHO 2021 kılavuzu, sperm parametrelerinin analiz edilmesi için referans eşiklerini güncellemiştir.

Spermiyogram

Spermiyogram, mastürbasyon yoluyla elde edilen semen örneğinin makroskopik ve mikroskopik olarak incelenmesidir. 2-7 günlük cinsel perhiz sonrası alınan örnek ideal olarak merkez laboratuvarında toplanır; ev ortamında toplanmışsa 30-60 dakika içinde vücut ısısında taşınmalıdır.

Değerlendirilen parametreler (WHO 2021 referans alt sınırları):

• Volüm: ≥1.4 mL
• pH: ≥7.2
• Konsantrasyon: ≥16 milyon/mL
• Toplam sperm sayısı: ≥39 milyon/ejakülat
• Total motilite: ≥42%
• Progresif motilite: ≥30%
• Vitalite: ≥54%
• Normal morfoloji (strict Kruger): ≥%4
• Lökosit: <1 milyon/mL

Referans değerlerinin altındaki değerler oligospermi, astenospermi, teratospermi olarak adlandırılır. Azospermi durumunda pellet değerlendirmesi ve santrifüjlü incelemeyle doğrulanmalıdır.

WHO, en az iki farklı spermiyogramın yapılmasını ve özellikle anormal bulgular varsa 3 ay sonra tekrar edilmesini önerir; bu süre bir spermatogenez döngüsüne denk gelir.

Ek Erkek Tetkikleri (Endikasyona Göre)

• Hormon paneli: FSH, LH, total testosteron, prolaktin, TSH, estradiol. Özellikle oligospermi/azospermi varlığında önemlidir.
• Genetik testler: Karyotip, Y kromozomu mikrodelesyon analizi (AZFa, AZFb, AZFc), CFTR gen mutasyon analizi (CBAVD şüphesinde).
• Skrotal ultrasonografi (Doppler): Varikosel derecelendirmesi, testis hacmi, intratestiküler kitle taraması.
• TRUS (transrektal USG): Ejakülatuar kanal obstrüksiyonu şüphesinde.
• Post-ejakülat idrar tahlili: Retrograd ejakülasyon şüphesinde.
• Sperm DNA fragmantasyonu: Özel endikasyonlarda (açıklanamayan infertilite, tekrarlayan IVF başarısızlığı, tekrarlayan gebelik kaybı, ileri baba yaşı).
• MAR testi veya IBT: İmmünolojik faktör taraması.

Erkek Tetkik Özet Tablosu

İleri Tetkikler: Ne Zaman Gerekir?

Temel tetkikler klinik durumu açıklamaya yetmediğinde veya belirli endikasyonlarda ileri tetkikler gündeme gelir.

Laparoskopi

Laparoskopi, günümüzde rutin infertilite araştırmasının parçası değildir. Şu durumlarda düşünülür:

• HSG ile saptanan tubal anormalliğin doğrulanması ve tedavisi
• Endometriozis şüphesinde tanı ve aynı seansta cerrahi
• Kronik pelvik ağrı eşliğinde infertilite
• Açıklanamayan infertilitede seçilmiş hastalar
• Hidrosalpenks cerrahisi (özellikle IVF öncesi)

Laparoskopi hem tanı hem tedavi amaçlı yapılabilir. Risklerin hasta bazında değerlendirilmesi önemlidir.

Histeroskopi

Rahim içi kavitenin doğrudan görüntülenmesi için kullanılır. SIS'te şüpheli bulgu, tekrarlayan IVF başarısızlığı, tekrarlayan gebelik kaybı, Asherman sendromu şüphesi ve uterin septum varlığında endikedir. Tanısal histeroskopi poliklinikte ofis koşullarında yapılabilir; cerrahi rezeksiyon gerekirse operatif histeroskopi tercih edilir.

Genetik Değerlendirme

Genetik test endikasyonları:

• Kadın: Premature ovarian insufficiency (POI), tekrarlayan gebelik kaybı, aile öyküsü, akraba evliliği.
• Erkek: Şiddetli oligospermi (<5 milyon/mL), non-obstrüktif azospermi, CBAVD.
• Çift: Taşıyıcı taraması (SMA, talasemi, kistik fibroz, X-linked hastalıklar).

Preimplantasyon genetik test (PGT) planı, taşıyıcılığın saptandığı çiftlerde genetik danışmanlıkla birlikte düşünülür.

İleri Endokrin Değerlendirme

Temel hormon panelinde saptanan anormalliklerde ileri değerlendirme yapılır:

• Hiperprolaktinemi: Makroprolaktin dışlaması, hipofiz MR
• Hiperandrojenizm: ACTH stimülasyon testi, Cushing araştırması, over-adrenal görüntüleme
• Tiroid anormalliği: Anti-TPO, anti-Tg, tiroid USG
• Hipogonadotropik durum: Hipofiz MR, kromozomal analiz

Sperm DNA Fragmantasyonu ve İleri Sperm Testleri

SCSA, TUNEL, Comet assay gibi yöntemlerle sperm DNA bütünlüğü değerlendirilir. Açıklanamayan infertilite, tekrarlayan IVF başarısızlığı, tekrarlayan gebelik kaybı, ileri baba yaşı veya yüksek varikosel durumlarında düşünülür. Yöntemler arasında standardizasyon sorunu devam etmektedir.

Test Sonuçlarının Yorumlanması ve Klinik Karar

Temel tetkikler tamamlandıktan sonra, sonuçlar çiftin yaşı, infertilite süresi ve tercihleri gözetilerek değerlendirilir. Klinik karar üç olası yönde şekillenebilir: (1) beklenti yönetimi, (2) düşük maliyetli müdahaleler (yaşam tarzı, ovulasyon indüksiyonu, IUI), (3) doğrudan üremeye yardımcı tedaviler (IVF, ICSI).

Yaklaşım Kararında Rol Oynayan Faktörler

• Kadın yaşı
• İnfertilite süresi
• Primer vs sekonder infertilite
• Saptanan faktörlerin niteliği ve ciddiyeti
• Over rezervi
• Çiftin tercihleri ve imkânları
• Önceki tedavi geçmişi

Temel Değerlendirme Sonrası Klinik Karar Şeması

Psikososyal Değerlendirme

Teşhis sürecinin psikososyal boyutu ihmal edilmemelidir. Çiftler genellikle yüksek düzeyde kaygı ve stres deneyimler. Validasyon ölçekleriyle depresyon ve anksiyete taraması, gerektiğinde profesyonel desteğe yönlendirme, çift terapisi seçeneği ve bilgilendirme oturumları teşhis sürecinin doğal parçaları olarak önerilir (ESHRE 2023).

Türkiye'de Teşhis Sürecinin Pratik Boyutu

Türkiye'de üremeye yardımcı tedavi merkezleri Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri çerçevesinde çalışır. SGK kapsamında belirli koşullara uyan çiftler temel tetkikler ve tedavi döngüleri için geri ödemeden yararlanabilir. Güncel koşullar için merkezinizin SGK birimiyle görüşmesi gerekir. Özel merkezler arasında hizmet içerikleri ve maliyetler farklılık gösterir; fiyat karşılaştırması ve merkez seçiminde akreditasyon, deneyim ve iletişim önemli kriterlerdir.

Sık Sorulan Sorular

Tüm testler tek bir adet döngüsünde tamamlanabilir mi?

Temel hormon paneli, AMH, ultrasonografi ve spermiyogram bir adet döngüsü içinde yapılabilir. HSG ise siklüsün 5-12. günü arasında çekildiği için aynı döngüde uygun olabilir. Mid-luteal progesteron için luteal faza (21-24. gün) ulaşılması gerekir. Bu nedenle temel değerlendirme ortalama 1-2 adet döngüsünde tamamlanabilir.

AMH tek başına doğurganlığın göstergesi midir?

Hayır. AMH, over rezervinin nicel göstergesidir ve ovaryan stimülasyona verilecek yanıtı öngörmede değerlidir. Ancak AMH düşük olması doğal gebelik olasılığının kesinlikle olmayacağı anlamına gelmez. Oosit kalitesini tahmin eden en iyi belirteç hâlâ yaştır.

HSG ağrılı bir işlem midir?

HSG genellikle hafif-orta düzey kramp tarzında ağrıya yol açar. İşlem öncesi nonsteroid anti-inflamatuar alınması önerilebilir. Bazı merkezlerde lokal veya hafif sedasyonla yapılır. Enfeksiyon riski için öncesinde tarama ve gerekirse profilaktik antibiyotik kullanılır.

Spermiyogram neden iki kez yapılır?

Sperm parametreleri gün ve döneme göre anlamlı dalgalanma gösterebilir. Ateşli hastalık, yoğun egzersiz, ilaç veya toksik maruziyet sonrası dönemlerde geçici bozulmalar olabilir. İki analiz arasında 3 ay bırakılması bir spermatogenez döngüsüne denk düşer; bu nedenle güvenilir değerlendirme en az iki analizle yapılır (WHO 2021).

Endometriozis tanısı nasıl kesinleştirilir?

Endometriozis tanısı klinik şüphe, ultrasonografi bulguları, MRI ve laparoskopi ile konur. Altın standart laparoskopik doğrulamadır; ancak görüntüleme bulguları da klinik kararı yönlendirmek için yeterli olabilir. Ayrıntılı değerlendirme ilgili bölümdedir.

Rahim anomalisi nasıl saptanır?

Transvajinal ultrasonografi temel araçtır. 3D ultrasonografi, SIS ve histeroskopi ile tanı kesinleştirilebilir. Özellikle septat uterus ile bikornuat uterus ayrımı cerrahi planlama için önemlidir ve 3D USG veya MRI ile yapılır.

Genel sağlık taraması gerekli midir?

Evet. Gebelik planlayan çiftlere preconception danışmanlığı çerçevesinde TSH, rubella IgG, HIV, hepatit B-C, sifiliz serolojisi, tam kan sayımı, folik asit ve D vitamini düzeyi, kan grubu ve Rh tipi, tam idrar tahlili önerilir. Kronik hastalıkların kontrolü ve aşı durumu gözden geçirilir.

Çift arasında hangi rutin enfeksiyon taramaları yapılır?

Hepatit B, Hepatit C, HIV ve sifiliz (VDRL) her iki partnerde de bakılır. Üremeye yardımcı tedavi öncesi bu testler mevzuat gereği zorunludur. Genital enfeksiyon şüphesinde gonore, klamidya ve Mycoplasma genitalium testleri eklenebilir.

İlgili Konular

• Kısırlık Nedir?
• Kısırlık Nedenleri
• Yumurta Rezervi Düşüklüğü
• PCOS
• Endometriozis
• Tüp Tıkanıklığı
• Erkek Kısırlığı
• Tüp Bebek Süreci

Bilimsel Kaynaklar

1. ESHRE Guideline Group on Unexplained Infertility. Evidence-based guideline: Unexplained infertility. Human Reproduction Open, 2023; hoad013.
2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Female age-related fertility decline. Fertility and Sterility, 2014; 101(3): 633-634.
3. World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen, 6. baskı, 2021.
4. Seifer D. B., Baker V. L., Leader B. Age-specific serum anti-Müllerian hormone values for 17,120 women presenting to fertility centers within the United States. Fertility and Sterility, 2011; 95(2): 747-750.
5. SART. 2022 Clinic Summary Report. Society for Assisted Reproductive Technology, 2024.
6. Dreyer K., van Rijswijk J., Mijatovic V., ve ark. Oil-based or water-based contrast for hysterosalpingography in infertile women (H2Oil). New England Journal of Medicine, 2017; 376(21): 2043-2052.
7. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı. Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları Yönetmeliği, 2014 (güncel).
8. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertility and Sterility, 2015; 103(6): e44-e50.
9. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile male: a committee opinion. Fertility and Sterility, 2015; 103(3): e18-e25.
10. La Marca A., Sunkara S. K. Individualization of controlled ovarian stimulation in IVF using ovarian reserve markers. Human Reproduction Update, 2014; 20(1): 124-140.

Editör Notu

Bu içerik güncel bilimsel literatür taramasıyla hazırlanmıştır. Son inceleme tarihi: 22 Nisan 2026. Bilgi amaçlıdır, tıbbi tavsiye yerine geçmez. Kişisel tanı ve test planı için üreme endokrinolojisi ve jinekoloji uzmanına başvurulmalıdır.