Kronik Endometrit Nedir?
Kronik endometrit (KE); endometriumun düşük dereceli, kronik ve sıklıkla sessiz enflamasyonudur. Histolojik olarak stromal plazma hücresi infiltrasyonu ile tanımlanır. Mikrobiyal etiyoloji çoğunlukla altta yatar:
- Bakteriler: Streptokoklar, E. coli, Enterococcus, Gardnerella, Mycoplasma, Ureaplasma
- Mantarlar: Candida türleri (nadir)
- TBC: Pelvik tüberküloz (endemik bölgelerde)
- Viruslar: HSV, CMV (nadir)
Sıklık
- Genel popülasyonda %10-15
- İnfertil kadınlarda %20-30
- Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı (RIF) olanlarda %30-60
- Tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda %15-65
Hızlı Not
- Kronik endometrit sessiz bir inflamasyondur.
- CD138 immünohistokimyası altın standart tanıdır.
- Doksisiklin temel tedavidir, sonuçlar etkileyicidir.
Belirtiler
Çoğu hasta asemptomatiktir. Semptomatik olanlarda:
- Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı
- Tekrarlayan düşük
- İntermenstrual kanama, anormal uterin kanama
- Postkoital lekelenme
- Kronik pelvik ağrı (hafif)
- Disparoni
Fertiliteye Etkisi
KE nasıl etkiler:
- Endometrial reseptivite bozulur: İmplantasyon penceresi değişir
- İmmün hücre dengesi bozulur: Uterin NK ve T hücrelerinde dengesizlik
- Sitokin profili kayar: Proinflamatuar sitokinler yükselir
- Desidualizasyon bozulur: Stromal hücrelerin gebeliğe hazırlığı etkilenir
Tanı
Altın Standart: CD138 İmmünohistokimyası
- Endometrial biyopsi alınır (luteal veya erken foliküler fazda)
- Plazma hücresi işaretleyicisi CD138 ile boyanır
- Pozitif olgularda çok sayıda plazma hücresi stromada görülür
- ≥1 plazma hücresi/mm² (bazı çalışmalar ≥5) pozitif kabul
Destekleyici Yöntemler
1. Histeroskopi:
- Mikropolipler (<1 mm)
- Stromal ödem
- Fokal veya diffüz hiperemi
- "Strawberry" görünüm
2. Endometrial Kültür:
- Mikroorganizma belirleme
- Direnci olan olgularda antibiyotik seçimine yardım
3. Moleküler Testler:
- EMMA/ALICE mikrobiyom analizi
- PCR ile spesifik patojenler
- Merkeze göre farklılık gösterir
Tanı Zamanlaması
- Tekrarlayan düşük sonrası
- 2-3 başarısız IVF sonrası
- Atipik uterin kanama ve anovulasyon dışlandığında
- Endometrial patolojisi histeroskopide şüphe yaratanlarda
Tedavi
Birinci Basamak
- Doksisiklin 100 mg 2x1, 14 gün
- Eşin de aynı süre tedavisi (genital kolonizasyon için)
- Ağız hijyeni, probiyotik destekleyici
- Güneş ışığına dikkat (fotosensitizasyon)
Dirençli Olgular
- Siprofloksasin 500 mg 2x1 + Metronidazol 500 mg 2x1, 14 gün
- Alternatif: Amoksisilin-klavulanik asit + metronidazol
- Pelvik TB şüphesinde anti-TB kombinasyonu
Kontrol
- Tedavi sonrası 4-8 hafta ara ile tekrar biyopsi
- CD138 kaybı tedavinin başarılı olduğunu gösterir
- Kaybolmadı ise tedavi tekrar/değişim
Tedavi Sonrası IVF Sonuçları
- Tedavi edilen KE olgularında implantasyon oranı belirgin artar
- Canlı doğum oranları normal popülasyona yaklaşır
- Tedavi edilmeyen olgularda IVF başarısı düşük kalır
- RIF olgularında tedavi sonrası sonraki siklusta başarı ~%60-70 bildirilmiştir
Endometrial Mikrobiyom ve KE
Geleneksel olarak uterin kavitenin steril olduğu düşünülürdü; güncel çalışmalar endometriumun kendine özgü bir mikrobiyomu olduğunu gösteriyor. Sağlıklı endometriumda Lactobacillus dominansı varken, KE olgularında çeşitlilik artıyor ve patojen bakteriler baskın hale gelebiliyor.
- Lactobacillus dominant (LDM): >%90 Lactobacillus; sağlıklı
- Lactobacillus non-dominant: Mikst flora; inflamasyon riski
- Probiyotik takviyesinin etkisi araştırılıyor; klinik kanıt henüz sınırlı
Birlikte Değerlendirilmesi Gerekenler
- Sezaryen skar defekti (isthmosel): KE ile sık birliktelik (Bkz: /blog/sezaryen-skar-defekti-ivf)
- Endometrial polip: Histeroskopide çıkarılmalı
- Submüköz miyom: Rezeksiyon
- Uterin septum: Rezeksiyon (Bkz: /blog/uterin-septum-rezeksiyon)
- Hidrosalpenks: Salpenjektomi (Bkz: /blog/hidrosalpinks-tup-bebek)
Birlikte patoloji varsa tüm faktörler birlikte yönetilmelidir.
Kimlerde Tarama Yapılmalı?
- Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı (2-3 kaliteli embriyo transferi sonrası implantasyon yok)
- Tekrarlayan gebelik kaybı
- Açıklanamayan infertilite (seçili olgularda)
- Uterin anomali tamiri sonrası
- Kronik pelvik ağrı + uterin değerlendirme ihtiyacı
Rutin popülasyon taraması gerekmez.
Hasta İçin Pratik Bilgiler
- Tetkik zamanlaması hekiminizin planına göre olur
- Biyopsi sırasında hafif kramp hissedilebilir, kısa sürelidir
- Antibiyotik 14 gün kesintisiz
- Probiyotik, yoğurt ile diş/vajinal kolonizasyon desteği
- Tedavi sonrası gebelik planlanırken IVF ile senkronize
- Eşinizin de tedaviye dahil olması bazı durumlarda önerilir
Yanlış Bilinenler
- "Semptom yoksa KE olamaz": Çoğunluğu asemptomatik
- "Histeroskopi yeterli": Histoloji olmadan kesin tanı konmaz
- "Antibiyotik alsın yeter": Kontrol biyopsi değerlendirilmeli
- "Tek başına KE tüm IVF başarısızlığını açıklar": Diğer faktörler de değerlendirilmelidir
Etik ve Ekonomik Yön
- CD138 ve mikrobiyom testleri maliyetli
- Endikasyon olmadan rutin yapmak gereksiz ekonomik yük
- Seçili hastalarda (RIF, RPL) yüksek maliyet-etkinlik
Tekrarlayan İmplantasyon Başarısızlığında Algoritma
- Embriyo kalitesi değerlendirme (PGT-A) (Bkz: /blog/pgt-a-hakkinda-bilmeniz-gerekenler)
- Uterin kavite kontrolü (histeroskopi)
- Hidrosalpenks kontrolü
- Kronik endometrit taraması
- Tiroid, immünolojik, trombofili (seçili)
- Endometrial reseptivite testleri (ERA)
- Tekrarlayan başarısızlık planı (Bkz: /blog/tekrarlayan-ivf-basarisizligi-plan)
Özet
Kronik endometrit, infertilite ve tekrarlayan IVF başarısızlığının sıklıkla gözden kaçan nedenlerinden biridir. Sessiz seyretmesi nedeniyle tanı için endometrial biyopsi ve CD138 immünohistokimyası gereklidir. 14 günlük doksisiklin tedavisi çoğu olguda başarılıdır ve sonraki IVF siklusunda belirgin iyileşme sağlar. Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı ve kayıp öyküsü olan hastalarda KE değerlendirmesi algoritmanın önemli bir parçasıdır. Doğru tanı, uygun tedavi ve kontrol biyopsi ile bu tablonun yönetimi etkili ve memnun edicidir.