Hiperprolaktinemi ve Fertilite: Tanı ve Tedavi

Prolaktin Nedir?

Prolaktin, hipofiz ön lobundan salgılanan bir hormondur. Temel fizyolojik görevi emzirme döneminde süt üretimidir. Gebelik dışında yüksek prolaktin (hiperprolaktinemi); hipotalamo-hipofiz-gonadal eksende GnRH pulsatil salınımını baskılar. Sonuç: LH/FSH azalması, ovulasyon bozukluğu ve infertilite.

Normal Değerler

• Kadın: 2-25 ng/mL
• Erkek: 2-18 ng/mL
• Ölçüm sabah, aç karnına, dinlenmiş durumda yapılmalı
• Meme muayenesinden sonra, cinsel ilişki sonrası, ağır egzersiz sonrası yanlış yüksek olabilir

Hızlı Not

• Yüksek prolaktin ovulasyonu baskılar.
• İlaç ve hipotiroidi önce ekarte edilmelidir.
• Kabergolin birinci tercihtir.

Fertiliteye Etkisi

Kadında

• Anovulasyon/oligoovulasyon
• Menstrual düzensizlik, amenore
• Galaktore (meme akıntısı)
• Luteal faz yetmezliği
• İnfertilite

Erkekte

• Hipogonadizm: Testosteron düşüşü
• Libido azalması, erektil disfonksiyon
• Jinekomasti
• Oligospermi
• İnfertilite (Bkz: /blog/erkek-infertilitesi-belirtileri)

Nedenler

Fizyolojik

• Gebelik ve laktasyon (normal)
• Stres (geçici)
• Uyku (gece yüksek)
• Cinsel ilişki, meme stimülasyonu
• Egzersiz (şiddetli)

Patolojik

1. Prolaktinoma: Hipofiz adenomu. En sık patolojik neden.

   • Mikroadenom (<10 mm)
   • Makroadenom (≥10 mm)

2. İlaçlar:

   • Antipsikotikler (risperidon, haloperidol)
   • Antidepresanlar (bazı SSRI'lar)
   • Metoklopramid, domperidon
   • Metildopa
   • Estrojen içeren oral kontraseptifler

3. Primer hipotiroidi: TRH'nin prolaktin salgısını uyarması nedeniyle.

4. PCOS: Hafif hiperprolaktinemi eşlik edebilir.

5. Böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu: Prolaktin klirensinin azalması.

6. Makroprolaktin: Biyolojik olarak inaktif, büyük molekül ağırlıklı form. Laboratuvar yanlış yüksek okumasına yol açar.

7. Hipofiz sapı basısı: Nonfonksiyonel adenomlar prolaktin inhibisyonunu bozar.

Tanı Algoritması

1. Anamnez: İlaç, stres, semptomlar, adet düzeni, öykü.
2. Muayene: Görme alanı, galaktore kontrolü, tiroid muayenesi.
3. Laboratuvar:
   • Prolaktin (sabah aç, 2 kez)
   • TSH
   • Kreatinin, ALT
   • FSH, LH, E2
   • Gebelik testi
4. Makroprolaktin taraması: Hafif yükseklikte, asemptomatikse.
5. Görüntüleme: Prolaktin >100 ng/mL, semptomatik veya yüksek şüphe varsa hipofiz MR (kontrastlı).

Tedavi

Genel Prensipler

• Asemptomatik, normal menstrüasyon ve fertilite varsa tedavi gerekmeyebilir.
• İnfertilite, galaktore, semptomatik tümör varsa tedavi.
• İlaç kaynaklıysa önce ilaç değişikliği/kesilmesi değerlendirilir.
• Hipotiroidi varsa önce levotiroksin tedavisi.

Dopamin Agonistleri

1. Kabergolin (ilk tercih)

• Haftada 1-2 kez (0.25-0.5 mg başlangıç)
• Uzun yarı ömür, tolerabilite iyi
• Prolaktin normalizasyonu 6-12 haftada
• Adenom küçülmesi 6-12 ayda
• Yan etki: Bulantı, baş ağrısı, ortostatik hipotansiyon

2. Bromokriptin

• Günlük 2-3 doz
• Daha fazla GI yan etki
• Hamilelikte en uzun deneyim
• Kabergolin tolere edilemezse tercih

Cerrahi

• Trans-sfenoidal hipofiz cerrahisi
• İlaç tedavisine yanıtsız veya tolere edemeyen makroadenomlarda
• Görme alanı defekti, apopleksi gibi acil durumlar

Radyoterapi

• Nadir; ilaç ve cerrahiye dirençli vakalar

Gebelik Planlaması

Mikroadenom

• Kabergolin ile ovulasyon düzene girdikten sonra gebelik planlanır.
• Genellikle gebelik tespit edilince kabergolin kesilir.
• Gebelik sırasında tümör büyüme riski %3-5.
• Görme alanı ve semptom takibi.

Makroadenom

• Gebelik öncesi tümör kontrolü şarttır.
• Gebelik sırasında kabergolin genellikle devam edilir.
• Üç ayda bir görme alanı kontrolü.
• Büyüme şüphesinde MR.

IVF Süreci

• Prolaktin normalize edildikten sonra IVF planlanır (Bkz: /blog/tup-bebek-nasil-baslanir).
• Stimülasyon sırasında prolaktin yükselebilir; hekim takibinde dozu yönetilir.
• FET planlanıyorsa hormonal döngüde dikkatli izlem.

Makroprolaktin ve Tuzaklar

• Hafif yüksek prolaktin (30-80 ng/mL), asemptomatik kadın.
• Makroprolaktin (PEG çöktürme) ile ölçüm düşerse, biyolojik olarak inaktif formdur.
• Tedavi gereksiz.

Hook Etkisi

• Çok yüksek prolaktin (>1000 ng/mL), laboratuvar ölçümünde düşük gibi çıkabilir.
• Semptomatik ama prolaktin normal ise ve büyük adenom varsa, dilüsyonlu ölçüm istenir.

Erkek Partnerde Hiperprolaktinemi

• İnfertilite araştırmasında erkek prolaktin ölçümü unutulmamalı.
• Tedavi benzer prensipte (kabergolin).
• Testosteron normalizasyonu için bazen TRT gerekebilir.

Yaşam Tarzı

• Stres yönetimi (Bkz: /blog/stres-kortizol-fertilite)
• Düzenli uyku
• Yoğun egzersizin ölçümü etkileyebileceği hatırlanmalı
• Meme uyarımından ölçüm öncesi kaçınma

Yanlış Bilinenler

• "Prolaktin biraz yüksekse sorun değil": Semptom ve infertilite varlığında araştırılmalı.
• "Kabergolin ömür boyu": Mikroadenomda sıklıkla 2-3 yıl sonra kesim denenebilir.
• "Gebelikte ilaç zararlı": Kabergolin ve bromokriptin gebelikte güvenli profilde, gerektiğinde kullanılır.
• "Hipotiroidi ayrı bir hastalık": Hiperprolaktinemiyle sık birlikte; tedavi edilince prolaktin normale dönebilir.

Özet

Hiperprolaktinemi, fertilite araştırmalarında sık karşılaşılan ve büyük ölçüde tedavi edilebilen bir tablodur. Tanıda ilaç ve hipotiroidi ekarte edilmeli, görüntüleme seçimi semptom ve prolaktin seviyesine göre yapılmalıdır. Kabergolin birinci seçim tedavidir; çoğu hastada prolaktin normalize olur, ovulasyon düzene girer ve gebelik sağlanır. Gebelik planlaması; mikroadenom-makroadenom ayrımına göre bireyselleştirilir. Hasta ile açık iletişim, düzenli izlem ve sabır başarılı sonuçların anahtarıdır.